. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
miejscowość i data

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Podmiot prowadzący kurs

Marszałek Województwa Śląskiego
ul. Juliusza Ligonia 46
40-037 Katowice

INFORMACJA
o terminie, czasie i miejscu prowadzenia kursu ADR – zintegrowanego dla kierowców przewożących towary niebezpieczne oraz harmonogramie zajęć
 (przedstawiana na 10 dni przed rozpoczęciem kursu)

Na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych (t. j. Dz.U. z 2020 r. poz. 154 z późn. zm.) informuję, iż:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
imię i nazwisko lub nazwa podmiotu prowadzącego kurs

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
siedziba i adres podmiotu prowadzącego kurs

zamierza przeprowadzić kurs ADR – zintegrowany: 
należy zaznaczyć właściwe pole wyboru:

początkowy		
doskonalący		

obejmujący następujące kursy :
Kurs podstawowy 		
kurs specjalistyczny w zakresie przewozu w cysternach 		
kurs specjalistyczny w zakresie przewozu materiałów i przedmiotów klasy 1		
kurs specjalistyczny w zakresie przewozu materiałów promieniotwórczych klasy 7		

należy wypełnić wszystkie komórki tabeli:

planowana data rozpoczęcia kursu	planowana data zakończenia kursu	
		
miejsce prowadzenia kursu	miejsce i proponowany termin egzaminu	

W załączeniu:
Harmonogram zajęć na kursie zintegrowanym ADR, którego dotyczy niniejsza informacja

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 
(podpis osoby uprawnionej)

Załącznik do Informacji 
z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Podmiot prowadzący kurs
HARMONOGRAM ZAJĘĆ
na kursie ADR - zintegrowanym

Lp	Data kolejnego dnia kursu	
Kurs*	Godziny prowadzenia zajęć	Liczba godzin lekcyjnych	Tematy zajęć	Rodzaj zajęć – teoretyczne lub ćwiczenia praktyczne	Imię i nazwisko osoby prowadzącej zajęcia	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1								
2								
3								
4								
Łączna liczba godzin lekcyjnych 		

Powyższy harmonogram zajęć jest zgodny z „Zakresem, ramowym programem i minimalnym czasem trwania kursu ADR”, stanowiącym Załącznik Nr 1 do Rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 29 maja 2012 r. w sprawie prowadzenia kursów z zakresu przewozu towarów niebezpiecznych (t.j. Dz.U. z 2019 r., poz. 555 z późn. zm).

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podpis osoby uprawnionej)

*) należy podać odpowiednio do zakresu kursu:
   - kurs podstawowy 
   - kurs specjalistyczny w zakresie przewozu w cysternach
   - kurs specjalistyczny w zakresie przewozu materiałów i przedmiotów klasy 1
   - kurs specjalistyczny w zakresie przewozu materiałów promieniotwórczych klasy 7