Wniosek o udzielenie dotacji celowej

1)	Opis samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w zakresie planowanej inwestycji

Podstawa prawna wnioskowanej dotacji		
Beneficjent: Nazwa samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej zgodna ze statutem, rejestrem i KRS		
Adres:		
Numer KRS:		
Charakterystyka działalności podmiotu leczniczego: rodzaje świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot		
Cel dotacji i obszar działalności statutowej objęty planowanym procesem inwestycyjnym.	/Należy podać zwięzły opis celu dotacji i obszaru działalności statutowej, której dotyczy/	
Nazwa zadania	/Nazwa powinna jednoznacznie charakteryzować zadanie np.: modernizacja, przebudowa, rozbudowa, rekonstrukcja, adaptacja, nadbudowa, budowa, zakup, pierwsze wyposażenie itp./	
Oświadczenie dotyczące przeznaczenia dotacji tj. planowanego miejsca użytkowania aparatury i sprzętu medycznego, o spełnieniu warunków technicznych i sanitarnych pomieszczeń, w których umieszczona będzie aparatura i sprzęt medyczny	Oświadczam, że wnioskowana dotacja jest zgodna z działalnością statutową podmiotu leczniczego

……………………………………………….
Data i Podpis Dyrektora podmiotu leczniczego	
Oświadczenie Dyrektora o planowanych źródłach finansowania inwestycji - z jakich źródeł finansowana jest inwestycja, czy pozyskano środki z innych źródeł niż budżet Województwa Śląskiego	Oświadczam, że podmiot pozyskał środki na realizację inwestycji z ………………………………….

……………………………………………….
Data i Podpis Dyrektora podmiotu leczniczego	
Potwierdzenie zgodności celu dotacji z planem inwestycyjnym	/należy podać poz. w planie inwestycyjnym/	
Opinia Rady Społecznej	/należy podać nr uchwały rady Społecznej, datę jej podjęcia/	
Oświadczenie dotyczące opracowania wniosku
Szczegółowy zakres rzeczowy zadania powinien obejmować wykaz robót budowlanych, dostaw i usług, na które zostaną poniesione wydatki w ramach dotacji z dokładnością jak w dokumentacji przygotowanej do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego. 
W przypadku zakupów aparatury, sprzętu medycznego i wyposażenia należy wskazać ich rodzaj i funkcjonalność. W przypadku specjalistycznych urządzeń należy uwzględnić wykaz towarzyszącego im wyposażenia.	Oświadczam, że wniosek został sporządzony zgodnie z najlepszą wiedzą, a wnioskowana dotacja jest na minimalnym poziomie umożliwiającym realizację zadania

……………………………………………….
Data i Podpis Dyrektora podmiotu leczniczego	
Imię i nazwisko, stanowisko, telefon kontaktowy osoby sporządzającej wniosek i wskazanej do nadzoru procesu inwestycyjnego oraz rozliczenia finansowego		

2)	Uzasadnienie przedsięwzięcia ze szczególnym uwzględnieniem poniższych zapisów:

Czy inwestycja wpisuje się w Priorytety dla Regionalnej Polityki Zdrowotnej Województwa Śląskiego i wpisuje się w Mapy Potrzeb Zdrowotnych?		
Czy podmiot ma obowiązek wystąpić do Wojewody Śląskiego o opinię dotyczącą celowości zadania zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami? Liczba uzyskanych punktów.		
Czy przeprowadzenie inwestycji, w tym zakup aparatury i sprzętu medycznego będzie służyć realizacji świadczeń zdrowotnych wynikających z działalności statutowej, a jej nabycie jest konieczne ze względu na świadczone usługi medyczne?		
Wpływ realizacji inwestycji na poprawę jakości i dostępności świadczeń zdrowotnych lub kontynuację działalności podmiotu lub zapewnienia bezpieczeństwa jego funkcjonowania 		
Diagnoza i opis potrzeb zakładu w zakresie, którego dotyczy przedsięwzięcie oraz spodziewanych mierzalnych rezultatów przedsięwzięcia, ze szczególnym uwzględnieniem zwiększenia przychodów z tytułu udzielanych świadczeń zdrowotnych oraz ograniczenia kosztów działalności		
Informacja o przygotowaniu zakładu do realizacji zadania - czy posiadana dokumentacja techniczna pozwoli na sprawne przeprowadzenie inwestycji, 		
Informacja o dysponowaniu personelem przygotowanym pod względem technicznym i fachowym do obsługi i korzystania z zakupionego sprzętu technicznego i aparatury medycznej,		
Informacja o szacowanych kosztach obsługi planowanej do zakupu aparatury i sprzętu, w ujęciu miesięczny i rocznym		
Czy przedsięwzięcie jest kontynuacją zadań realizowanych w przeszłości, jeśli tak to jakich?		
Czy będzie kontynuowane w przyszłości?		
Inne informacje, istotne dla właściwej oceny przedsięwzięcia, w tym dotyczące sposobu i przyjętej formuły realizacji zadania 		

3)	Informacja o stanie dotychczas użytkowanej aparatury i sprzętu medycznego w obszarze działalności objętej wnioskiem:

Nazwa	Nr inwent.	Data zakupu	Wart. początkowa	Wart. bieżąca	

4)	Efekt ekonomiczny przedsięwzięcia z uwzględnieniem poniższych danych:

a)	liczba usług świadczonych miesięcznie do tej pory, wysokość kontraktu, /podać z wyszczególnieniem usług, których dotyczy przedsięwzięcie;/

b)	szacunkowa liczba usług realizowanych za pomocą nowego urządzenia, przychody z tego tytułu, koszty usług ogółem – personel, pomieszczenia, media, materiały, w ujęciu miesięcznym i rocznym,

c)	uzasadnienie przyjętej prognozy.

5)	Wyliczenia maksymalnej wysokości dotacji zgodnie z ustawą o działalności leczniczej (podać wartości
Maksymalna wysokość środków publicznych, ustalana według wzoru:
W = K x P0
Gdzie współczynnik przychodów:
    a poszczególne symbole oznaczają:

W – wysokość środków publicznych, 
K – planowany koszt realizacji zadania określonego w ust. 1 pkt 1–3,
a 0- przychody podmiotu wykonującego działalność leczniczą z tytułu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych uzyskane w poprzednim roku obrotowym w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
b 0- przychody podmiotu wykonującego działalność leczniczą z tytułu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków innych niż określone dla symbolu a 0 uzyskane w poprzednim roku obrotowym.

6)	Harmonogram rzeczowo - finansowy zadania ze źródłami finansowania uwzględniający roboty budowlane i dostawy:

Wypełnić 1 lub 2 albo 1 i 2 w zależności od planowanej inwestycji:
l.p.	Wyszczególnienie	Przewidywana wartość brutto
w zł	Planowane terminy obejmujące dany rok budżetowy	Planowane źródła finansowania
[w pełnych zł]	
			rozpoczęcia	zakończenia	środki własne	inne	środki województwa	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1	Roboty budowlano
 - montażowe ogółem
w tym:							
	-roboty budowlane							
	-instalacje sanitarne							
	- instalacje elektryczne							
	- instalacje gazowe							
	- instalacje …							
	-……………………….							
2	Zakupy ogółem
w tym:							
	- (wyszczególnić poniżej)							
	- aparatura medyczna
(wyszczególnić poniżej)							
	- urządzenia techniczne 
(wyszczególnić poniżej)							
	- montaż zakupionej aparatury medycznej, sprzętu medycznego i urządzeń technicznych							
	- adaptacja pomieszczeń w celu uruchomienia zakupionej aparatury medycznej, sprzętu medycznego i urządzeń technicznych							

Kol. 3 –	Wartość robót budowlanych określić na podstawie ustawy Prawo zamówień publicznych,
	Wartość dostaw określić na podstawie ustawy Prawo zamówień publicznych,

Wykaz posiadanej dokumentacji niezbędnej do realizacji zadania:
- pozwolenie na budowę (Tak- należy podać numer decyzji/Nie – należy podać uzasadnienie)
-  kosztorys inwestorski, (TAK- należy podać datę opracowania/NIE – należy podać uzasadnianie)
-  projekt budowlany (TAK – należy podać numer i datę decyzji lub inne informacje o posiadanym projekcie/NIE- należy podać uzasadnienie)

Pozostała dokumentacja niezbędna do weryfikacji wniosku
(należy podać posiadane orzeczenia techniczne dla aparatury i sprzętu medycznego przewidzianego do zastąpienia aparaturą i sprzętem będącym przedmiotem wniosku, decyzje nakazowe innych organów) 

7)	Lista inwestycji zrealizowanych przez podmiot leczniczy w dwóch ostatnich latach z podaniem źródeł finansowania w obszarze świadczeń zdrowotnych objętych wnioskiem:

L.p.	Nazwa zadania	Koszt ogółem (zł)	Źródła finansowania	Wartość (zł)	
1.					
					
2.					

…………………………….…						…..……………………………...........
data sporządzenia wniosku						podpis Dyrektora podmiotu leczniczego