Załącznik nr 1 do Regulaminu pracy 
Komisji oceny merytorycznej operacji do realizacji w 2018 roku w ramach Planu działania Krajowej Sieci Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020 Planu operacyjnego na lata 2018-2019.

OŚWIADCZENIE O POUFNOŚCI I BEZSTRONNOŚCI

Imię i nazwisko członka Komisji   ………………………….……………………………………………………………………	 	 

Oświadczenie odnosi się do relacji eksperta z wszystkimi Partnerami KSOW - Wnioskodawcami biorącymi udział w konkursie. 
Oświadczam, że nie zachodzi żadna z okoliczności, o których mowa w art. 24 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267, z późn. zm.), powodujących wyłączenie mnie z udziału w wyborze projektów tj., że: 
a) nie jestem wnioskodawcą ani nie pozostaję z wnioskodawcami w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że wynik oceny może mieć wpływ na moje prawa i obowiązki; 
b) nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa do drugiego stopnia z wnioskodawcami lub członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wnioskodawcy lub wnioskodawców; 
c) nie jestem związany/-a z wnioskodawcami z tytułu przysposobienia, kurateli lub opieki; 
d) nie jestem przedstawicielem żadnego z wnioskodawców ani nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa do drugiego stopnia z przedstawicielem żadnego z wnioskodawców, ani nie jestem związany/-a z przedstawicielem żadnego z wnioskodawców z tytułu przysposobienia, kurateli lub opieki; 
e) nie pozostaję z wnioskodawcami w stosunku podrzędności służbowej. 

Jestem świadomy/-a, że przesłanki wymienione w lit. b-d powyżej dotyczą także sytuacji, gdy ustało małżeństwo, kuratela, przysposobienie lub opieka. 
W przypadku powzięcia informacji o istnieniu jakiejkolwiek okoliczności mogącej budzić uzasadnione wątpliwości, co do mojej bezstronności w odniesieniu do przekazanego mi do oceny wniosku o dofinansowanie, zobowiązuję się do niezwłocznego jej zgłoszenia na piśmie instytucji organizującej konkurs. 

......................................................., dnia .............................. r. 
(miejscowość) 

............................................................ 
(podpis)