Załącznik nr 1 
Wzór formularza oferty

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Data złożenia oferty:
(wypełnia ROPS)		
Nr oferty
(wypełnia ROPS)		

Oferta realizacji zadania konkursowego 

w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego 
konkursu ofert  na realizację zadań w zakresie 
przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim w 2018 roku

Numer zadania konkursowego	
	
Nazwa zadania konkursowego	
	
Nazwa własna zadania 
(nie więcej niż 30 znaków)	
	
Miejsce realizacji zadania	
	
Okres realizacji zadania	od   dd.mm.2018 roku    do    dd.mm.2018 roku	
Wnioskowana kwota środków finansowych w zł	_ _,_ _ zł	

Część I – informacje o oferencie
1.	Dane adresowe i kontaktowe oferenta
1.1.	Pełna nazwa oferenta:	Zgodnie z właściwym rejestrem lub dokumentem założycielskim	
1.1.		

1.2.	Forma prawna:	

1.3.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, innym rejestrze lub ewidencji:	

1.4.	Data wpisu, rejestracji lub utworzenia:	

1.5.	NIP:	_ _ _    _ _ _    _ _    _ _

1.6.	REGON:	_ _ _    _ _ _    _ _ _  

1.7.	Dokładny adres siedziby oferenta:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku:                          		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:                      		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.8.	Adres do korespondencji:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku:                          		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:                      		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.9.	Osoba/y uprawniona/e 
do reprezentowania oferenta:	Imię i nazwisko:                             		Funkcja:		
1.1.		Imię i nazwisko:                             		Funkcja:		
	Imię i nazwisko:                             		Funkcja:		
1.10.	Numer/y telefonu :		

1.11.	Numer faxu:		

1.12.	Adres/y e-mail:		

1.13.	WWW:		

1.14.	Osoby uprawnione/upoważnione 
do składania wyjaśnień dotyczących oferty:
(zgodnie ze statutem oferenta 
i stosownym rejestrem)	W sprawach merytorycznych:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
	W sprawach finansowych:	Imię i nazwisko:		
		Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
1.15.	Placówka bezpośrednio realizująca zadanie:
(zgodnie ze statutem oferenta lub/i stosownym rejestrem)	Pełna nazwa placówki:		
1.1.		Adres placówki:	Ulica:		
1.1.			Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.			Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.			Poczta:		
1.1.			Gmina:		
1.1.			Powiat:		
1.1.		Dane kontaktowe:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		

2.	Działalność oferenta
2.1.	Zakres działalności statutowej oferenta:	

	

2.2.	Przedmiot działalności gospodarczej oferenta:	

	

3.	Konto bankowe oferenta
3.1.	Nazwa banku:	 	

3.2.	Numer rachunku bankowego, na który należy przekazać środki finansowe:		

Część II – opis zadania oraz zakres rzeczowy do dofinansowania        

1.	Uzasadnienie potrzeby realizacji zadania (diagnoza problemu)
1.1.	Krótka analiza problemu:	

1.2.	Opis potrzeb wynikający z analizy problemu:	

1.3.	Uzasadnienie konieczności realizacji zadania:	

1.4.	Miejsce wykonania zadania:	

2.	Zakładane cele zadania 
2.1.	Cel główny zadania:	Cel powinien być odpowiedni do zidentyfikowanego problemu oraz bezpośrednio przekładać się na zaplanowane działania.	
1.1.		

2.2.	Cele szczegółowe zadania:	Cele powinny umożliwiać realizację celu głównego. Opis powinien zawierć wskazanie, w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do osiągniecia jego celu.	
1.1.		

2.3.	Zakładane rezultaty zadania:	Określenie rezultatów zadania oraz ich wpływu na realizację celu zadania z uwzględnieniem wymienionych w Ogłoszeniu oczekiwanych rezultatów zadania konkursowego.
Wskazanie na realność, możliwość osiągnięcia planowanych rezultatów w kontekście planowanych działań i zasobów oferenta.	
1.1.		

	

2.4.	Zasięg zadania:
(terytorium oddziaływań lub/i miejsce zamieszkania beneficjentów)	Należy zaznaczyć właściwy zasięg znakiem „X”, a następnie w polu niżej wymienić właściwe obszary. Miasto na prawach powiatu jest gminą, a nie powiatem.	
1.1.		Lokalny:
(gmina)	
	
	Ponadlokalny:
(co najmniej dwie gminy)	
	
	Powiatowy:
(cały powiat)	
	
	Ponad powiatowy:
(co najmniej dwa powiaty)	
	
	Regionalny:
(województwo śląskie)	
	
	Ponadregionalny: 
(co najmniej dwa regiony,
 w tym województwo śląskie)		

3.	Opis adresatów zadania (grup/y docelowych/ej)
3.1.	Charakterystyka grupy docelowej zadania ich liczba:	Wyszczególnienie:	Liczba osób	Łącznie	
1.1.		Osoby:	do 18 r.ż.	19-34 r.ż.	od 35 r.ż.		
1.1.		•	zagrożone uzależnieniem					
1.1.		•	używające narkotyków okazjonalnie					
1.1.		•	użytkownicy problemowi					
1.1.		•	uzależnione					
	•	inne, jakie:						
	•							
	Rodziny i bliscy osób uzależnionych:		
	Liczba beneficjentów ogółem:		

3.2.	Rekrutacja beneficjentów:	Należy określić jakie kryteria udziału 
w zadaniu:          	

1.1.		Należy opisać sposób rekrutacji beneficjentów (gdzie i jakie działania):		

4.	Szczegółowy opis sposobu realizacji zadania
4.1.	Szczegółowy opis działań:	Opis ma być zgodny z harmonogramem działań i kosztorysem oraz powinien zawierać wskazanie przedsięwzięć/działań planowanych do realizacji wraz z opisem sposobu ich realizacji oraz zawierać liczbowe określenie skali działań.	
1.1.		

4.2.	Uzasadnienie planowanych działań:	Należy wykazać adekwatność proponowanych działań będących odpowiedzią na zdiagnozowany problem oraz wyznaczone cele zadania. 	
1.1.		

4.3.	Uzasadnienie kosztów planowanych działań:	Należy uzasadnić planowane wydatki związane z realizacją proponowanych działań, zwłaszcza 
w ramach wnioskowanej kwoty środków finansowych. 	
1.1.		

5.	Oddziaływania profilaktyczne i socjoterapeutyczne w zakresie realizacji zadań nr 2 i nr 3 ujętych w Ogłoszeniu konkursu ofert.
Należy szczegółowo przedstawić program profilaktyki zachowań ryzykownych lub/i uzależnienia od środków psychoaktywnych planowany do realizacji, uwzględniający wymogi określone w „Ogłoszeniu konkursu ofert”, nawet jeśli nie jest on ujęty w bazie programów „Systemu rekomendacji programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego”.
5.1.	Opis oddziaływań 
w zakresie profilaktyki uzależnień :	Oddziaływania profilaktyczne obligatoryjnie powinny być dostosowane do specyfiki grupy docelowej, zidentyfikowanego problemu społecznego oraz założonych celów projektu zadania. 
Opis, powinien zawierać: określenie grupy odbiorców, jej wieku i potrzeb, wskazanie liczby godzin zajęć dydaktycznych wraz z częstotliwością ich prowadzenia, opis metod pracy z dzieckiem, opis zakresu współpracy z rodzicami/opiekunami dziecka, wskazanie kwalifikacji prowadzącego oraz efektów dotychczasowej realizacji przedmiotowych oddziaływań.	
1.1.		Profilaktyka uniwersalna	
	
	Profilaktyka selektywna	
	
	Profilaktyka wskazująca	

5.2.	Opis oddziaływań 
w zakresie socjoterapii:	Należy uwzględnić zajęcia/programy socjoterapii zgodne ze zdiagnozowanymi potrzebami grupy docelowej oraz założonymi celami zadania.	
1.1.		

6.	Rezultaty/korzyści realizacji zadania – sposób ewaluacji zadania
6.1.	Wskaźniki rezultatu realizacji zadania:	Należy podać wskaźniki odzwierciedlające zadeklarowane w pkt. 2.3 oferty rezultaty zadania, 
w tym wskaźniki liczbowe (np. liczba beneficjentów, programów profilaktyki uzależnień itp.) oraz wskaźniki jakościowe (opisowe, np. rozszerzenie oferty oddziaływań opiekuńczych, rozwojowych, profilaktycznych itp.).	
1.1.		

	

6.2.	Ewaluacja zadania:	Należy opisać cel i sposób ewaluacji zadania.	
1.1.		

	

7.	Realizacja lokalnych i regionalnych założeń strategicznych i programowych
7.1.	Lokalne dokumenty programowe:	Należy wskazać w jaki sposób zadanie, w tym jego cele i działania wpisują się w realizację założeń programów lub/i strategii lokalnych lub/i powiatowych (np. gminnego programu rozwiązywania problemów uzależnień/przeciwdziałania narkomanii; powiatowej strategii rozwiązywania problemów społecznych).	
1.1.		

	

7.2.	Regionalne dokumenty programowe:	Należy wskazać w jaki sposób zaplanowane zadanie, stanowi realizację Programu przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim na lata 2017-2020:	
1.1.		

	

8.	Zasoby lokalowe i rzeczowe dotyczące realizacji zadania
8.1.	Zasoby lokalowe :	Należy podać na potrzeby realizacji zadania powierzchnię lokalu, usytuowanie, liczbę i rodzaj pomieszczeń oraz stan techniczny.	
1.1.		

8.2.	Zasoby rzeczowe:	Należy krótko opisać posiadane/będące do dyspozycji podmiotu wyposażenie/sprzęt służące realizacji zadania 	
1.1.		

9.	Zasoby kadrowe – liczba i wykaz osób w zespole realizatorów zadania wraz
z informacjami na temat ich kompetencji (kwalifikacji) oraz wskazaniem rodzaju wykonywanych działań w ramach zadania.
9.1.	Liczba osób 
w zespole realizatorów zadania:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna zadania z uwzględnieniem liczby wolontariuszy lub/i liczby osób pracujących społecznie stanowiących wkład osobowy.	
1.1.		Liczba osób zatrudnionych ogółem:		
1.1.		w tym:	liczba wolontariuszy:		
1.1.			liczba osób pracujących społecznie:		

9.2.	Wykaz osób realizujących zadanie – kadry realizującej poszczególne działania	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Planowana forma zatrudnienia
(np.: umowa o pracę, zlecenia, o dzieło, wolontariat, praca społeczna)	

					

10.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji zadania oraz zakres współpracy 
10.1.	Zestawienie podmiotów współpracujących w realizacji zadania	
L.p.	Nazwa i adres 
podmiotu współpracującego	Forma współpracy 
(np. partnerstwo, współdziałanie)	Zakres współpracy 
w ramach projektu	Uwierzytelnienie 
(np.: porozumienie, deklaracja
o współpracy)	

					

11.	Harmonogram realizacji zadania (z podaniem terminów rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań)
Lp.	Nazwa działania 
Hasłowo – według szczegółowego opisu działań planowanych 
do realizacji ujętych w Części II pkt 4	Termin 
chronologicznie	
		rozpoczęcia dd.mm.rr	zakończenia dd.mm.rr	

				

12.	Informacje o wcześniejszej działalności (maksymalnie ostanie 3 lata) podmiotu składającego ofertę, jeżeli działalność ta dotyczy zadania określonego w ogłoszeniu 
o konkursie ofert.

	

Część III – kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1.	Przedstawione w ofercie koszty realizacji zadania ujęto w kwocie – właściwą odpowiedź proszę zaznaczyć znakiem „X”:
netto	      brutto	

2.	Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację zadania:
Źródło finansowania	Kwota w zł	%	

Całkowity koszt zadania, w tym:	_,_ _	100	
•	wnioskowana wysokość środków finansowych:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu:	_,_ _		
•		
			
•	wkład osobowy:	w tym:	_,_ _		
•		1.  w ramach wolontariatu _,_ _ zł
2.  w ramach pracy społecznej członków podmiotu _,_ _ zł			
•	inne źródła, w tym:       	_,_ _		
•	inni sponsorzy publiczni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _		
•		1. …………….. na  podstawie ……………….
2. …………….. na  podstawie ……………….			
•	inni sponsorzy prywatni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _		
•		1. …………….. na  podstawie ……………….
2. …………….. na  podstawie ……………….			

3.	Kosztorys zadania ze względu na rodzaj kosztów:
Kalkulując koszty należy stosować wskazówki dotyczące stawek, specyfikę poszczególnych działań, jednostki miary oraz koszty jednostkowe brutto, ujęte w § 6 ust. 11 pkt. 11.3 do Ogłoszenia konkursu. 

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób
 ich kalkulacji	Jednostka miary	Liczba jednostek	Koszt zadania w zł, w tym:	
				całkowity	z budżetu Województwa Śląskiego	ze środków własnych 
i innych źródeł	wkład osobowy	
1	Koszty merytoryczne:							
1.1								
1.2								
								
2	Koszty administracyjne:							
2.1								
2.2								
								
	Ogółem:					

4.	Struktura procentowa planowanych wydatków z wnioskowanych środków finansowych  
Koszty administracyjne planowane do wydatkowania z wnioskowanych środków finansowych w kwocie
_ _,_ _ zł stanowi _ _ % kwoty wnioskowanych środków finansowych.	

5.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

	

........................................................
               (pieczęć podmiotu)

........................................................................................................
(pieczęć/cie oraz podpis/y osoby/osób reprezentującej/ych podmiot)

Załączniki:
(należy wpisać i załączyć zgodnie z wymogami określonymi w Ogłoszeniu oraz ze stanem faktycznym dla podmiotu)
1.	………………….………………….
2.	……………………………………..
3.	……………………………………..
4.	

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 9, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie oferty.