Wzór wniosku o udzielenie dotacji celowej
w ramach naboru wniosków dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą, realizujących zadania w zakresie przeciwdziałania alkoholizmowi na terenie województwa śląskiego w 2015 roku

Podstawa prawna wnioskowanej dotacji                     		
Beneficjent: Nazwa podmiotu leczniczego zgodna ze statutem, rejestrem i KRS		
Adres:		
Numer KRS:		
Dane osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu		
Jednostka sektora finansów publicznych
(wskazać tak/nie)		
Nr rachunku bankowego na który przekazywana będzie dotacja:		
Cel dotacji i obszar działalności statutowej objęty planowanym procesem  inwestycyjnym:		
Nazwa zadania:                            	/Nazwa powinna jednoznacznie charakteryzować zadanie np.: modernizacja, przebudowa, rozbudowa, adaptacja, nadbudowa, budowa, zakup, pierwsze wyposażenie itp./

Wnioskowana kwota dotacji:	/należy podać kwotę w zaokrągleniu do pełnych złotych w dół/	
Miejsce wykonywania zadania:
(nazwa, adres)
		
Oświadczenie dotyczące przeznaczenia dotacji:	Oświadczam, że wnioskowana dotacja jest zgodna z działalnością statutową zakładu
                            
                                   ………………………………….
                                        Podpis Dyrektora Zakładu	
Potwierdzenie zgodności celu dotacji z planem strategicznym	
………………………………….
                                        Podpis Dyrektora Zakładu	
Potwierdzenie zgodności celu dotacji z planem inwestycyjnym
	/należy podać pozycję w planie inwestycyjnym – jeśli dotyczy/

………………………………….
                                        Podpis Dyrektora Zakładu	
Opinia Rady Społecznej
	/należy podać nr uchwały Rady Społecznej, datę jej podjęcia – jeśli dotyczy/

………………………………….
                                        Podpis Dyrektora Zakładu	
Imię i nazwisko, stanowisko, telefon kontaktowy osoby sporządzającej wniosek 
i wskazanej do nadzoru procesu inwestycyjnego		
Osoba wyznaczona do kontaktów w sprawie oferty - imię i nazwisko, stanowisko, telefon kontaktowy  	

Uzasadnienie przedsięwzięcia z uwzględnieniem poniższych zapisów:

a)	Szczegółowy zakres rzeczowy zadania
dokładnie opisać zakres planowanych robót budowlanych/ dostaw/ usług (określić poszczególne rodzaje przedsięwzięć, ich wielkość, zakres), a także opisać rodzaj, funkcjonalność, liczbę planowanych do zakupu pierwszego wyposażenia, aparatury i sprzętu medycznego, urządzeń technicznych

b)	Diagnoza i opis potrzeb podmiotu w zakresie, którego dotyczy przedsięwzięcie wraz z uzasadnieniem
uzasadnić konieczność realizacji zadania, opisać celowość planowanego zadania oraz jego zgodność 
z Programem profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych w województwie śląskim na lata 2011-2015. Uzasadnienie planowanego do zakupu sprzętu, z uwagi na jego optymalne i racjonalne wykorzystanie, musi być poparte informacją o stanie aktualnie posiadanego sprzętu podmiotu leczniczego, w tym specjalistycznej aparatury medycznej

c)	Opis zakresu pomocy świadczonej przez podmiot na rzecz osób uzależnionych od alkoholu, wyrażający się 
w szczególności w ilości łóżek i/lub ilości świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentom uzależnionym 
i współuzależnionym, opis kwalifikacji kadry zajmującej się osobami uzależnionymi od alkoholu i współuzależnionymi, opis struktury organizacyjnej podmiotu zajmującej się omawianym obszarem (jakie oddziały, poradnie, etc.)

d)	Beneficjenci, którzy skorzystają z realizacji zadania (charakterystyka, liczba)

e)	Opis efektów oraz spodziewanych mierzalnych rezultatów przedsięwzięcia (zakładane mierniki) 
uwzględnić opis oczekiwanych wyników i korzyści oraz określić wpływ realizacji zadania na poprawę jakości 
i dostępności świadczeń zdrowotnych dla osób uzależnionych od alkoholu, ograniczania szkód zdrowotnych 
i społecznych

f)	Czy przedsięwzięcie jest kontynuacją zadań realizowanych w przeszłości, jeśli tak to jakich

g)	Czy będzie kontynuowane w przyszłości

h)	Inne informacje, istotne dla właściwej oceny przedsięwzięcia, w tym dotyczące innych źródeł finansowania przedsięwzięcia

i)	Informacja o przygotowaniu podmiotu do realizacji zadania – czy posiadana dokumentacja techniczna pozwoli na sprawne przeprowadzenie inwestycji

j)	Oświadczenie dyrektora o planowanych źródłach finansowania inwestycji (z jakich źródeł finansowana jest inwestycja, czy pozyskuje się środki z innych źródeł niż budżet Województwa Śląskiego – montaż finansowy)

k)	Załączona lista najważniejszych, /wg uznania wnioskodawcy/ urządzeń medycznych służących świadczeniu podobnych usług w załączeniu:

Nazwa	Nr inwent.	Data zakupu	Wart. początkowa	Wart. bieżąca	

				

Efekt ekonomiczny przedsięwzięcia z uwzględnieniem poniższych danych:

a)	liczba usług świadczonych miesięcznie do tej pory, wysokość kontraktu, podać z wyszczególnieniem usług, których dotyczy przedsięwzięcie

b)	szacunkowa liczba usług realizowanych za pomocą nowego urządzenia, przychody z tego tytułu, koszty usług ogółem – personel, pomieszczenia, media, materiały

c)	uzasadnienie przyjętej prognozy

d)	wyliczenie wysokości środków publicznych związanych z realizowanym zadaniem, zgodnie z zapisami art. 114 ust 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 217)

Harmonogram rzeczowo - finansowy zadania ze źródłami finansowania uwzględniający roboty budowlane 
i dostawy:

Wypełnić 1 lub 2 albo 1 i 2 w zależności od planowanej inwestycji:
l.p.	Wyszczególnienie	Przewidywana wartość brutto
w zł	Planowane terminy	Planowane źródła finansowania	
			rozpoczęcia	zakończenia	środki własne
w zł	inne
w zł	środki województwa w zł	
1	2	3*	4	5	6	7	8	
1	Roboty budowlano
 - montażowe ogółem
w tym:							
	-roboty budowlane							
	-instalacje sanitarne							
	- instalacje elektryczne							
	- instalacje gazowe							
	- instalacje …							
	-……………………….							
2	Zakupy ogółem
w tym:							
	- pierwsze wyposażenie
(wyszczególnić poniżej)							
	- aparatura i sprzęt medyczny
(wyszczególnić poniżej)							
	- urządzenia techniczne 
(wyszczególnić poniżej)							
	- montaż zakupionej aparatury medycznej , sprzętu medycznego i urządzeń technicznych							
	- adaptacja pomieszczeń w celu uruchomienia zakupionej aparatury medycznej, sprzętu medycznego i urządzeń technicznych							

*Kol. 3 – Wartość robót budowlanych należy określić na podstawie art. 33 ustawy Prawo zamówień publicznych,
              Wartość dostaw należy określić na podstawie art. 34 ustawy Prawo zamówień publicznych,

Wykaz posiadanej dokumentacji niezbędnej do realizacji zadania:
Wykaz posiadanej dokumentacji niezbędnej do realizacji zadania:
- pozwolenie na budowę (TAK- należy podać numer decyzji/NIE – należy podać uzasadnienie)
-  kosztorys inwestorski, (TAK- należy podać datę opracowania/NIE – należy podać uzasadnianie)
- projekt budowlany ( TAK – należy podać numer i datę decyzji lub inne informacje o posiadanym projekcie/NIE- należy podać uzasadnienie)
Pozostałe informacje / dokumentacja niezbędna do weryfikacji wniosku:
- dokument potwierdzający prawo wnioskodawcy do korzystania z nieruchomości,
- orzeczenie techniczne aparatury i sprzętu medycznego przewidzianego do zastąpienia aparaturą i sprzętem będącym przedmiotem wniosku, 
- ewentualne informacje o decyzjach innych organów np. Państwowej Inspekcji Pracy, Urzędu Dozoru Technicznego, Sanepidu, Nadzoru Budowlanego, Konserwatora Ochrony Zabytków, Państwowej Straży Pożarnej

Lista inwestycji zrealizowanych przez zakład w dwóch ostatnich latach z podaniem źródeł finansowania w obszarze działalności statutowej objętej wnioskiem:
L.p.	Nazwa zadania	Koszt ogółem (zł)	Źródła finansowania	Wartość (zł)	
1.					
					
2.					

…………………………………
Data i podpis Dyrektora Zakładu