Załącznik nr 1

	     
	
(pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)	(data  złożenia oferty)	
Wniosek nr	
	
(Wypełnia Zlecający)	

Formularz wniosku o przyznanie dotacji

na prowadzenie Lokalnego Punktu Informacyjnego Funduszy Europejskich należących do Sieci PIFE
w województwie śląskim 
organizowanego przez

Województwo Śląskie

Wnioskowana kwota DOTACJI  ………………….(PLN)      

UWAGA
Niniejszy formularz należy przeczytać i wypełnić z najwyższą starannością. 

Dane na temat podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*

1)	pełna nazwa      
2)	forma prawna      
3)	numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze      
4)	NIP       REGON      
5)	data wpisu lub rejestracji      
6)	inne dane ewidencyjne      
7)	dokładny adres: miejscowość       ul.       kod pocztowy      
gmina       powiat       województwo      
8)	tel.       fax       e-mail:       http://      
9)	nazwiska i imiona oraz funkcje*/ stanowiska* osób statutowo upoważnionych do reprezentowania podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*/ w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*/(zawierania umów)
     
     
     
10)	numer telefonu osoby upoważnionej do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (wyłącznie nr telefonu kontaktowego)
     
11)	zakres prowadzonej działalności:
 a) działalność nieodpłatna
     
b) działalność odpłatna
     	 

12)	jeżeli podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,
b) przedmiot działalności gospodarczej
     	 
* Niepotrzebne skreślić 
PROJEKT
1.	Opis projektu 

1.1	Tytuł (musi zawierać nazwę punktu jego lokalizacji)

     	

1.2	Sposób realizacji usług z uwzględnieniem elementów składowych budżetu zadań (w tym wymienionych w Szczegółowym opisie zadania i Standardach)

Tabele:
Deklarowana Liczba Punktów Aktywności w 2014 r. …….. (co stanowi ……..% minimalnego wskaźnika Punktów Aktywności określonego w załączniku nr 5 do Regulaminu Konkursu)

UWAGA: dane w tabelach powinny obejmować okres od 1 września do 31 grudnia 2014 r.

Tabela nr 1: Liczba konsultacji LPI do końca 2014  r.	
	Liczba 	
Konsultacje bezpośrednie		
Konsultacje telefoniczne		
Konsultacje poprzez e-mail		
SUMA		
Konsultacje na etapie przygotowywania wniosków/projektów		
Konsultacje na etapie realizacji projektu		

Tabela nr 2: Spotkania informacyjne LPI do końca 2014  r.	
lp.	Temat	Termin realizacji	Liczba 	Koszty	
1					
2					
…					

Tabela nr 3: Szkolenia organizowane przez LPI do końca 2014  r.	
lp.	Temat	Termin realizacji	Liczba 	Koszty	
1					
2					
…					

Tabela nr 4: Mobilne Punkty Informacyjne prowadzone przez LPI do końca 2014 r.	
lp.	Liczba	Termin realizacji	Koszty	
1				

Tabela nr 5: Dodatkowe działania informacyjne LPI (udział w imprezach itp.)	
Lp.	Zadanie	Termin	Koszty	Liczba	
1					
2					
3					
…					

1.3	Opis działań promocyjnych
Tabela nr 6: Opis działań promocyjnych LPI	
Lp.	Działanie	Opis	Cele	Grupy docelowe	uzasadnienie	budżet	wskaźniki i rezultaty	Termin realizacji	
1									
2									
…									

1.4	Współpraca

Tabela nr 7: Współpraca z innymi instytucjami	
lp.	Partner	Formy współpracy	Termin realizacji	Koszt	
1					
2					
…					

1.5	Kadra przewidziana do realizacji zadania 

Całkowita liczba osób pracujących przy realizacji zadania:      
Liczba etatów finansowanych ze środków dotacji:      
Liczba osób i etatów biorących udział w realizacji zadania – nie finansowanych ze środków dotacji      

Informacje o osobach zatrudnionych przy realizacji zadania 
Lider (osoba kierująca pracami LPI)
(należy podać imię i nazwisko z podaniem informacji o doświadczeniu i kwalifikacjach istotnych dla realizacji zadania, sposób zatrudnienia, wymiar godzin /etatu/ ogółem i finansowany z dotacji)
     
Specjaliści ds. Funduszy Europejskich
(należy podać imiona i nazwiska z podaniem informacji o doświadczeniu i kwalifikacjach istotnych dla realizacji zadania lub minimalne wymagania w tym zakresie stanowiące kryteria zatrudnienia, sposób zatrudnienia, wymiar godzin /etatu/ ogółem i finansowany z dotacji)
     

Inne osoby 
(należy podać zakres zadań, imiona i nazwiska z podaniem informacji o doświadczeniu i kwalifikacjach istotnych dla realizacji zadania lub minimalne wymagania w tym zakresie stanowiące kryteria zatrudnienia sposób zatrudnienia, wymiar godzin /etatu/ ogółem i finansowany z dotacji)
     

1.6	Posiadane rodzaje zasobów rzeczowych (lokalowe, sprzętowe - wraz z informacją o stanie technicznym, inne ważne z punktu widzenia realizacji zadania z podaniem adresu biura obsługi klienta LPI)

Infrastruktura lokalowa (należy przedstawić opis oraz uwzględnić informację o niezbędnych kosztach związanych z rozpoczęciem działalności PIFE) 
     
Infrastruktura techniczna (należy przedstawić opis wraz z parametrami technicznymi oraz uwzględnić informację o niezbędnych kosztach związanych z rozpoczęciem działalności PIFE)
     
Proponowana siedziba biura obsługi klienta PIFE (należy przedstawić opis oraz uwzględnić informację o niezbędnych kosztach związanych z utrzymaniem powierzchni biurowej)
     

1.7	Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju

Doświadczenie wnioskodawcy w realizacji lub pomocy przy realizacji projektów finansowanych ze środków UE (opis wraz ze wskazaniem liczby projektów),
     

Doświadczenie w informowaniu (punkty obsługi / konsultacje / inne działania o charakterze informacyjnym)
     

Doświadczenie lidera wyznaczonego do kierowania Zadaniem i kontaktu z Organizatorem 
w sprawach merytorycznych
     

Doświadczenie specjalistów ds. funduszy europejskich
     

Potencjał współpracy z samorządami lokalnymi (zadania realizowane na zlecenie / we współpracy w JST)
     

1.8	Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy istotne z punktu widzenia oceny Wniosku
     	

2. Budżet projektu:

Wnioskowana kwota dotacji: <………PLN…………>

Kategorie wydatków
		I transza 	II transza	III transza	Suma	
Koszty bieżące funkcjonowania	Wynagrodzenia	………	………	………	………	
	Delegacje służbowe	………	………	………	………	
	Szkolenia dla pracowników	………	………	………	………	
	Wyposażenie oraz utrzymanie biura (nieinwestycyjne)	………	………	………	………	

Inne (należy wpisać szczegółowo jakie)

	………	………	………	………	
Działania informacyjno – promocyjne PIFE	Spotkania informacyjne / Szkolenia / Mobilne Punkty Informacyjne	………..	………	………	………	
	Działania promocyjne	………..	………	………	………	
	Współpraca	………..	………	………	………	
Razem	………..	………	………	………	

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
     	

3. Harmonogram realizacji zadania

Tabela nr 10 harmonogram realizacji działań LPI do końca 2014 r.	
Działanie	Kwartał (należy podać liczbę w danym kwartale	
	I	II	III	IV	
Informacja	
Spotkania informacyjne:  					
1						
2						
…						
Mobilne Punkty Informacyjne					
Inne (proszę o uzupełnienie)					
Inne (proszę o uzupełnienie)					
…		
Promocja	
PRZYKŁADOWO: Ogłoszenia w prasie					
Reklama w mediach/Internecie					
Spoty w radiu					
…					
Współpraca 	
…					
…					
…				 	

Oświadczam(-my), że:
1)	proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/,
2)	wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

..........................................................................................
(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki  organizacyjnej*)

...........................................................................	
...........................................................................	
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób	
upoważnionych do składania oświadczeń woli 
w imieniu	
organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki	
organizacyjnej*)	

Załączniki:
1.	odpis z właściwego rejestru (wersja oryginalna lub potwierdzona za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną do reprezentowania Wnioskodawcy) podmiotu składającego wniosek (z okresu nie wcześniejszego, niż 3 miesiące od dnia złożenia wniosku),
2.	kopie dokumentów określających sytuację finansową tj. sprawozdanie finansowe (bilans oraz rachunek zysków i strat) za ostatni zamknięty rok obrotowy rejestru (wersja potwierdzona za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną do reprezentowania Wnioskodawcy),
3.	wersja elektroniczna formularza Wniosku,
4.	Curriculum Vitae wraz z oświadczeniami osób przewidywanych do zatrudnienia przy realizacji Projektu,
5.	dokumenty potwierdzające tytuł prawny (akt własności, wstępna umowa najmu, etc.) do użytkowania lokalu przeznaczonego na LPI (wersja potwierdzona za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną do reprezentowania Wnioskodawcy).
6.	szkic lokalizacji Punktu na mapie miasta,
7.	poglądowy plan pomieszczeń przewidzianych do realizacji projektu,
8.	oświadczenie Wnioskodawcy o niewykluczeniu z udziału w konkursie, z przyczyn o których mowa w pkt 6 Regulaminu.

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

*Niepotrzebne skreślić