Załącznik nr 2

 Wniosek Nr ……..
KARTA OCENY FORMALNEJ 
Kryteria obligatoryjne 

(nie spełnienie któregokolwiek z poniższych skutkuje odrzuceniem wniosku)	tak	nie	Uwagi	
1. Wniosek stanowi odpowiedź na konkurs (wpłynął w odpowiedzi na ogłoszenie 
o konkursie).				
2. Wnioskodawca złożył oświadczenie o nie wykluczeniu z udziału konkursie (pkt 6 Regulaminu).				
3. Wniosek uwzględnia realizację Zadań bez współudziału innych podmiotów (pkt 6.3 Regulaminu.				
4. Okres realizacji Zadań jest zgodny z pkt 2.3 Regulaminu.				
5. Wniosek jest sporządzony zgodnie ze wzorem stanowiącym Załącznik nr 1 do Regulaminu (pkt 8.1.1 Regulaminu).				
6. Wniosek jest przygotowany w języku polskim (pkt 8.1.2 Regulaminu).				
7. Wniosek jest spięty w sposób uniemożliwiający jego dekompletację, podpisany i parafowany na każdej ze stron (pkt 8.2.6 Regulaminu).				
8. Wniosek spełnia kryteria opisane w pkt 8.2.7 Regulaminu.				
9. Wniosek spełnia kryteria opisane w pkt II.1 (1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6) Standardów Funkcjonowania Sieci Punktów Informacyjnych Funduszy Europejskich				
10. Wniosek spełnia kryteria opisane w pkt II.1.7 (a, b, c, d, f) Standardów Funkcjonowania Sieci Punktów Informacyjnych Funduszy Europejskich				
11. Wniosek spełnia kryteria opisane w pkt II.1.8 (a, b, d, e, f) Standardów Funkcjonowania Sieci Punktów Informacyjnych Funduszy Europejskich				
12. Wniosek spełnia kryteria opisane w pkt II.3 (3.1, 3.2) Standardów Funkcjonowania Sieci Punktów Informacyjnych Funduszy Europejskich				
13. Wniosek spełnia kryteria opisane w pkt II.4 (4.1b, 4.1c) Standardów Funkcjonowania Sieci Punktów Informacyjnych Funduszy Europejskich 				
Kryteria warunkowe

(nie spełnienie któregokolwiek z poniższych powoduje wezwanie Wnioskodawcy do uzupełnień lub poprawek)				
1. Wniosek został dostarczony w dwóch formach: papierowej i elektronicznej (pkt 8.2.4 Regulaminu).				
2. Wersja elektroniczna i papierowa są zgodne (pkt 8.2.5).				
3. Do wniosku załączono niezbędne załączniki (pkt 8.1.4 – z wyłączeniem ppkt 8  - Regulaminu).				

DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI I POUFNOŚCI  
Ja, niżej podpisany, oświadczam, że składając tę deklarację, potwierdzam, że zapoznałem się z informacjami dotyczącymi procedury konkursowej i będę ich przestrzegał. Ponadto deklaruję, że swoje obowiązki będę wykonywać uczciwie i rzetelnie.
Nie ma zależności pomiędzy mną, a wnioskodawcą lub współpracującymi z nim osobami, które mogą zaważyć w sposób nieuzasadniony pozytywnie lub negatywnie na wyniku mojej oceny/opinii. Zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem, nie istnieją żadne fakty ani okoliczności, w przeszłości lub obecnie, bądź takie, które mogą zaistnieć w najbliższej przyszłości, kwestionujące moją niezależność w oczach którejkolwiek ze stron; jeżeli okaże się podczas procesu oceny, że taki związek istnieje lub powstał, niezwłocznie zaprzestanę udziału w procesie oceny.
Zobowiązuję się do zachowania poufności wszystkich informacji lub dokumentów („poufnych informacji”) ujawnionych wobec mnie lub uzyskanych przeze mnie bądź przygotowanych przeze mnie w toku czy w wyniku oceny. Zobowiązuję się także do wykorzystywania ich wyłącznie do celów oceny i nie ujawniania stronom trzecim. Ponadto zgadzam się, że nie będę przechowywać kopii pisemnych lub elektronicznych informacji lub pierwowzorów, które zostaną mi dostarczone.      

                                                                                                             Data…………………    Podpis…………………………                                                                                                                                                                                  

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ                                         Wniosek Nr. ………….

DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI I POUFNOŚCI  
Ja, niżej podpisany, oświadczam, że składając tę deklarację, potwierdzam, że zapoznałem się z informacjami dotyczącymi procedury konkursowej i będę ich przestrzegał. Ponadto deklaruję, że swoje obowiązki będę wykonywać uczciwie i rzetelnie.
Nie ma zależności pomiędzy mną, a wnioskodawcą lub współpracującymi z nim osobami, które mogą zaważyć w sposób nieuzasadniony pozytywnie lub negatywnie na wyniku mojej oceny/opinii. Zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem, nie istnieją żadne fakty ani okoliczności, w przeszłości lub obecnie, bądź takie, które mogą zaistnieć w najbliższej przyszłości, kwestionujące moją niezależność w oczach którejkolwiek ze stron; jeżeli okaże się podczas procesu oceny, że taki związek istnieje lub powstał, niezwłocznie zaprzestanę udziału w procesie oceny.
Zobowiązuję się do zachowania poufności wszystkich informacji lub dokumentów („poufnych informacji”) ujawnionych wobec mnie lub uzyskanych przeze mnie bądź przygotowanych przeze mnie w toku czy w wyniku oceny. Zobowiązuję się także do wykorzystywania ich wyłącznie do celów oceny i nie ujawniania stronom trzecim. Ponadto zgadzam się, że nie będę przechowywać kopii pisemnych lub elektronicznych informacji lub pierwowzorów, które zostaną mi dostarczone.
   
                                                                                                                              Data…………………  Podpis ..…………..…………… 

1. Analiza projektu	Oceny cząstkowe	Przyznana liczba punkt.	Max liczba  punktów	Uzasadnienie	

Lokalizacja i infrastruktura lokalowa LPI
–	biuro obsługi znajduje się na parterze (8 pkt)
–	dostępność miejsc parkingowych przed budynkiem (3 pkt)
–	umiejscowienie wyposażonej sali konferencyjnej w budynku, w którym znajduje się punkt (2 pkt za umiejscowienie sali konferencyjnej na tym samym poziomie co LPI, 1 pkt za umiejscowienie sali konferencyjnej na innym poziomie)
–	lokal nie wymaga prac adaptacyjnych tj. malowanie, wymiana podłogi, wykładzin (4 pkt)
–	zapewnienie wydzielonego pomieszczenia do przeprowadzania konsultacji (4 pkt)
–	zapewnienie wyodrębnionego stanowiska komputerowego dla klientów LPI z dostępem do Internetu (4 pkt)	

		25		

Aktywność LPI:
0 pkt za deklarację realizacji wskaźnika Punktów Aktywności na poziomie minimalnym (100%), 5 pkt za deklarację realizacji wskaźnika Punktów Aktywności na poziomie 120% (punkty przyznawane są zgodnie z zasadą 1 pkt za każde 4% deklaracji zwiększonego poziomu PA względem minimalnego)			5		
Sposób przygotowania projektu:
•	dostosowanie działań do charakterystyki profilu klienta (0 pkt za nie uwzględnienie charakterystyki profilu klienta w proponowanych działaniach, 7 pkt za pełne uwzględnienie charakterystyki profilu klienta w proponowanych działaniach)
•	propozycje dodatkowych form udzielania informacji ( 0 pkt za brak wskazania dodatkowych form udzielania informacji, 3 pkt za wskazanie interesujących, możliwych do dofinansowania form udzielania informacji)			10		
2. Doświadczenie i potencjał wnioskodawcy			Max liczba  punktów	Uzasadnienie	
Doświadczenie w prowadzeniu podobnych przedsięwzięć do zgłoszonego projektu oraz potencjał współpracy z samorządami lokalnymi:
•	w realizacji projektów finansowanych ze środków UE (0 pkt w przypadku gdy podmiot nie realizował projektów dofinansowanych ze środków UE, 5 pkt za zrealizowanie 10 i więcej projektów dofinansowanych ze środków UE)
•	w informowaniu tj. punkty obsługi klienta / mobilne konsultacje (0 pkt w przypadku gdy podmiot nie prowadził punktów obsługi / mobilnych konsultacji, 10 pkt za minimum 2 letnie doświadczenie w prowadzeniu punktów obsługi klienta / mobilnych konsultacji)
•	w realizacji zadań zleconych lub we współpracy z JST (0 pkt za brak realizacji przedsięwzięć zleconych lub we współpracy z JST, 5 pkt za zrealizowanie 5 i więcej zadań zleconych lub we współpracy z JST) 	

		20		
Potencjał merytoryczny umożliwiający realizację projektu:
•	doświadczenie specjalistów ds. funduszy europejskich (0 pkt za doświadczenie na poziomie minimalnym (pkt VI 1.1.b), 10 pkt za co najmniej 4-letnie doświadczenie wszystkich pracowników na stanowisku konsultanta lub równoważnym)
•	doświadczenie lidera wyznaczonego do kierowania projektem i kontaktu z Organizatorem w sprawach merytorycznych (0 pkt za doświadczenie na poziomie minimalnym (pkt VI 1.1.b), 5 pkt za co najmniej 4-letnie doświadczenie w kierowaniu zespołem oraz co najmniej 4-letnie doświadczenie na stanowisku konsultanta lub równoważnym)			15		
3. Analiza efektywności finansowej projektu					
Niezbędność i kwalifikowalność wydatków do realizacji Zadania			15		
Rzetelność w określaniu kosztów Zadania			10		
Wysokość sugerowanej korekty finansowej (niekwalifikowane lub zawyżone pozycje w budżecie)		Uzasadnienie:	
RAZEM			100