Załącznik nr 1
do Uchwały nr 1735/365/IV/2014
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 18.09.2014 r.                
wypełnia Beneficjent Systemowy	
Nr wniosku		
Data wpływu wniosku		

WNIOSEK
o przyznanie stypendium w ramach projektu 
Nauka drogą do sukcesu na Śląsku  – VI edycja
(WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE – KOMPUTEROWO LUB PISMEM DRUKOWANYM)
I. Dane osobowe wnioskodawcy 
(w przypadku ucznia pełnoletniego wnioskodawcą jest uczeń, w przypadku ucznia niepełnoletniego – jego rodzic lub opiekun prawny)	
1. Imię i nazwisko wnioskodawcy		
2. Status prawny wnioskodawcy

(zaznaczyć „X”)	Rodzic niepełnoletniego ucznia, posiadający prawa rodzicielskie względem niego		
	Opiekun prawny ustanowiony przez Sąd		
	Pełnoletni uczeń		
3. Adres stałego zamieszkania	Ulica		
	Nr domu		
	Nr mieszkania		
	Miejscowość		
	Kod pocztowy, poczta		
	
-	

	

 ………………………………	
	Gmina		
	Powiat		
	Województwo		
4. Adres do korespondencji	Ulica		
	Nr domu		
	Nr mieszkania		
	Miejscowość		
	Kod pocztowy, poczta		
	
-	

	

………………………………	
	Gmina		
	Powiat		
	Województwo		
5. Telefon kontaktowy		
6. Adres e-mail		

II. Dane osobowe ucznia	
1. Imię i nazwisko ucznia		
2. Data urodzenia (dd-mm-rrrr)		
	
-	

-	

	

	
3. Miejsce urodzenia	………………………………	
4. PESEL		

	

	

	

	
6. Imię ojca		
7. Imię matki		
8. Adres stałego zamieszkania	Ulica		
	Nr domu		
	Nr mieszkania		
	Miejscowość		
	Kod pocztowy, poczta		
	
-	

	

 ………………………………	
	Gmina		
	Powiat		
	Województwo		
9. Adres do korespondencji	Ulica		
	Nr domu		
	Nr mieszkania		
	Miejscowość		
	Kod pocztowy, poczta		
	
-	

	

………………………………	
	Gmina		
	Powiat		
	Województwo		
10. Telefon kontaktowy		
11. Adres e-mail		
12. Dane dotyczące konta bankowego na przekazanie ewentualnego stypendium	
Nazwa banku		
Nr rachunku bankowego		
	
-	

	
	
-	

	
	
-	

	
	
-	

	
	
-	

	
	
-	

	

	
Imię i nazwisko właściciela konta		
Dysponent konta bankowego

(zaznaczyć „X”)	Uczeń	

Rodzic	

Opiekun prawny	

Obydwoje rodziców/opiekunów	

	

III. Dane dotyczące szkoły, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2013/2014	
1. Numer oraz pełna nazwa szkoły
(jeżeli szkoła wchodzi w skład zespołu szkół należy podać również numer i nazwę zespołu).		
2. Typ szkoły     (zaznaczyć „X”)		

Gimnazjum                                Ponadgimnazjalna	
3. Adres szkoły	Ulica i numer		
	Miejscowość		
	Kod pocztowy, poczta		
	
-	

	

………………………………	
4. Numer telefonu kontaktowego / fax		
5. Adres e-mail		

IV. Kryteria oceny	Maksymalna liczba punktów 	
Średnia ocen z trzech wybranych przedmiotów kierunkowych z zakresu nauk matematyczno – przyrodniczych i technicznych uzyskana na zakończenie poprzedniego roku nauki (tj. roku szkolnego 2013/2014). 
(z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)	40	
Przedmiot	Ocena	Średnia ocen		
1.	........................................................	...............	..........................		
2.	........................................................	................			
3.	........................................................	..................			
Średnia ocen z wszystkich przedmiotów – uzyskana na zakończenie poprzedniego roku nauki (tj. roku szkolnego 2013/2014).
(z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)	20	
..........................................................		

Udział w olimpiadach/konkursach/turniejach – uzyskanie w okresie trzech lat szkolnych poprzedzających rok, na który przyznawane jest stypendium tytułu laureata lub finalisty:
•	konkursu o zasięgu co najmniej wojewódzkim lub
•	olimpiady/turnieju co najmniej II stopnia,
organizowanych na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej 
i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad (Dz. U. Nr 13, poz.125 z późn. zm.).	30	
Nazwa konkursu/olimpiady/turnieju
(ze wskazaniem roku szkolnego oraz stopnia lub szczebla)	Laureat / finalista
(zgodnie 
z zaświadczeniem wydanym przez organizatora konkursu/olimpiady /turnieju)		
1.	..........................................................................................	..........................		
2.	.......................................................................................	..........................		
3.	.......................................................................................	..........................		
Uzyskany wynik ze sprawdzianu zewnętrznego lub z części matematyczno-przyrodniczej egzaminu zewnętrznego (wypełnić dla właściwego poziomu nauki)	20	
Egzamin/sprawdzian zewnętrzny	Wynik procentowy (zaokrąglony zgodnie 
z regułą matematyczną) 		
Sprawdzian zewnętrzny na zakończenie szkoły podstawowej 
(dotyczy uczniów szkół gimnazjalnych)	...............		
Część matematyczno-przyrodnicza egzaminu zewnętrznego 
na zakończenie szkoły gimnazjalnej 
(dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych)	...............		
Punkty dodatkowe	15	
Zamieszkanie na terenie wiejskim
(zaznaczyć „X”)	TAK	NIE		

		

Uczeń posiada orzeczenie o niepełnosprawności
(zaznaczyć „X”)`	TAK	NIE		

		

Suma:	125	

V. Oświadczenie wnioskodawcy	

Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą oraz zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania stypendiów w ramach projektu „Nauka drogą 
do sukcesu na Śląsku – VI edycja” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 i akceptuję jego postanowienia.

………..………………………………………
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)
	
VI. Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych dla potrzeb realizacji Projektu
	
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku – VI edycja, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: 
Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
1)	Administratorem moich danych osobowych jest Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego, Wydział Europejskiego Funduszu Społecznego, ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice;
2)	podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych 
(tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3)	moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nauka drogą do sukcesu na Śląsku – VI edycja, ewaluacji, kontroli, monitoringu 
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL);
4)	moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym 
na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach 
PO KL;
5)	podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna 
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6)	mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

………..………………………………………
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)

UWAGA!
Do wniosku należy dołączyć:
1)	sporządzony według wzoru IPREU, przygotowany przez kandydata na opiekuna dydaktycznego stypendysty lub przez Wnioskodawcę. W przypadku sporządzenia IPREU przez Wnioskodawcę kandydat na opiekuna dydaktycznego stypendysty musi go zaopiniować oraz dołączyć kwestionariusz osobowy;
2)	kopię świadectwa z zakończenia roku szkolnego 2013/2014 potwierdzoną 
za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę, Dyrektora szkoły lub upoważnioną przez niego osobę;
3)	oświadczenie o stałym zamieszkiwaniu na terenie województwa śląskiego;

4)	oświadczenie o wysokości dochodu rodziny Wnioskodawcy w przeliczeniu na osobę;
5)	kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (jeśli dotyczy) potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę, Dyrektora szkoły lub upoważnioną przez niego osobę;
6)	oświadczenie o niepobieraniu stypendium finansowanego ze środków publicznych w zakresie tożsamym lub zbliżonym do możliwego do otrzymania w ramach Projektu, które spowodowałoby podwójne finansowanie wydatków. 
Wnioskodawca, dołącza również do Wniosku jako potwierdzenie spełnienia kryterium dodatkowego:
1)	kopie zaświadczeń o uzyskanych tytułach laureata lub finalisty konkursów, olimpiad i/lub turniejów, o których mowa w § 5 i § 13 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 
29 stycznia 2002 roku w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów 
i olimpiad (Dz. U. Nr 13 poz. 125 z późn. zm.), potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę, Dyrektora szkoły lub upoważnioną przez niego osobę;
oraz/lub
2)	kopię zaświadczenia o szczegółowych wynikach sprawdzianu (dotyczy uczniów szkół gimnazjalnych) lub egzaminu zewnętrznego na zakończenie szkoły (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych) potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę, Dyrektora szkoły lub upoważnioną przez niego osobę.