Załącznik nr 2
do Uchwały nr 1735/365/IV/2014
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 18.09.2014 r.                

KARTA OCENY FORMALNEJ 
WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM W RAMACH PROJEKTU 
Nauka drogą do sukcesu na Śląsku – VI edycja 
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013

NUMER WNIOSKU		
DATA WPŁYWU WNIOSKU		
IMIĘ I NAZWISKO UCZNIA/UCZENNICY		
IMIĘ I NAZWISKO OCENIAJĄCEGO		

Karta oceny formalnej jest wypełniana przez pracownika Beneficjenta Systemowego	
Deklaracja poufności:
 
Zobowiązuję się do nieujawniania informacji dotyczących weryfikowanego przeze mnie wniosku oraz, że dołożę należytej staranności dla zapewnienia, aby informacje te nie zostały przekazane osobom nieuprawnionym. 
	
Data i podpis		
Data i podpis		
Data i podpis		

L.p.	OGÓLNE KRYTERIA FORMALNE	TAK	NIE	NIE DOTYCZY	UWAGI	
1	Czy wniosek został złożony 
w terminie wskazanym przez instytucję prowadzącą nabór?					
2	Czy wniosek i załączone dokumenty zostały wypełnione w języku polskim?					
3	Czy wypełnione są wszystkie wymagane pola we wniosku?					
4	Czy do wniosku zostały dołączone wszystkie wymagane załączniki?					
4.1	Czy do wniosku został dołączony IPREU?					
4.2	Czy do wniosku załączono kopię świadectwa szkolnego z roku szkolnego 2013/2014 potwierdzoną 
za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę, Dyrektora szkoły lub upoważnioną przez niego osobę?					
4.3	Czy do wniosku załączono oświadczenie o stałym zamieszkiwaniu na terenie województwa śląskiego?					
4.4	Czy do wniosku załączono oświadczenie o wysokości dochodu rodziny Wnioskodawcy w przeliczeniu na osobę?					
4.5	Czy do wniosku załączono oświadczenie o niepobieraniu stypendium finansowanego ze środków publicznych w zakresie zbliżonym lub tożsamym do stypendium przyznawanego 
w ramach projektu, które spowodowałoby podwójne finansowanie wydatków?					
4.6	Czy do wniosku załączono kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (jeśli dotyczy) potwierdzoną za zgodność 
z oryginałem przez Wnioskodawcę, Dyrektora szkoły lub upoważnioną przez niego osobę?					
4.7	Czy do wniosku załączono zaświadczenie o szczegółowych wynikach sprawdzianu lub egzaminu zewnętrznego na zakończenie szkoły potwierdzone za zgodność 
z oryginałem przez Wnioskodawcę, Dyrektora szkoły lub upoważnioną przez niego osobę?					
4.8	Czy do wniosku załączono kopie zaświadczeń o uzyskanych tytułach laureata lub finalisty konkursów, olimpiad i/lub turniejów potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę, Dyrektora szkoły lub upoważnioną przez niego osobę?					
5	Czy uczeń stale zamieszkuje na terenie województwa śląskiego?					
6	Czy dochód w rodzinie ucznia na jednego członka rodziny przekracza kwotę 1078,00 zł (1246,00 zł) miesięcznie?
(W przypadku zmiany ww. ustawowych progów najpóźniej do dnia zakończenia naboru wniosków 
o przyznanie stypendium, podane kwoty ulegają stosownej zmianie.)					
7	Czy średnia ocen z wybranych przez Wnioskodawcę przedmiotów kierunkowych z zakresu nauk matematyczno – przyrodniczych 
i technicznych uzyskana na zakończenie poprzedniego roku nauki 
(tj. rok szkolny 2013/2014) wynosi co najmniej 5,00?					
8	Czy średnia ocen ze wszystkich przedmiotów uzyskana na zakończenie poprzedniego roku nauki (tj. rok szkolny 2013/2014) wynosi 
co najmniej 4,20?					
9	Czy uczeń spełnia co najmniej jedno  kryterium dodatkowe?					

	DECYZJA W SPRAWIE POPRAWNOŚCI WNIOSKU	TAK	NIE	NIE DOTYCZY	UWAGI	
1	Czy wniosek spełnia wszystkie ogólne kryteria formalne i może zostać przekazany do oceny merytorycznej?					
2	Czy wniosek może zostać skierowany do uzupełnienia i/lub korekty zidentyfikowanych braków formalnych?					

WYSZCZEGÓLNIENIE	DATA	PODPIS	
1	Sprawdził/a:			
				
2	Zweryfikował/a:			
				
3	Zaakceptował/a:			

II Ocena formalna 
	DECYZJA W SPRAWIE POPRAWNOŚCI WNIOSKU	TAK	NIE	UWAGI	
1	Czy zidentyfikowane podczas pierwszej oceny formalnej braki formalne zostały skorygowane?				
2	Czy wniosek spełnia wszystkie ogólne kryteria formalne i może zostać przekazany do oceny merytorycznej?				

WYSZCZEGÓLNIENIE	DATA	PODPIS	
1	Sprawdził/a:			
				
2	Zweryfikował/a:			
				
3	Zaakceptował/a: