Załącznik nr 3
do Uchwały nr 1735/365/IV/2014
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 18.09.2014 r.                

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ 
WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM W RAMACH PROJEKTU 
Nauka drogą do sukcesu na Śląsku – VI edycja 
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
NUMER WNIOSKU		
DATA WPŁYWU WNIOSKU		
IMIĘ I NAZWISKO UCZNIA/UCZENNICY		
IMIĘ I NAZWISKO OCENIAJĄCEGO		

Deklaracja bezstronności i poufności	
oświadczam, że:

•	nie pozostaję w związku małżeńskim ani w faktycznym pożyciu albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli 
z Wnioskodawcą; 
•	w ciągu ostatnich trzech lat od dnia złożenia niniejszego oświadczenia nie pozostawałem (-am) 
w stosunku pracy lub zlecenia z Wnioskodawcą;
•	nie brałem/am osobistego udziału w przygotowaniu wniosku będącego przedmiotem oceny; 
•	nie pozostaję z ubiegającym się o stypendium w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności;
•	nie ujawnię informacji dotyczących weryfikowanego przeze mnie wniosku oraz dołożę należytej staranności dla zapewnienia, aby informacje te nie zostały przekazane osobom nieuprawnionym.

W przypadku powzięcia informacji o istnieniu jakiejkolwiek okoliczności mogącej budzić uzasadnione wątpliwości, co do mojej bezstronności w odniesieniu do przekazanego mi do oceny wniosku, zobowiązuję się do niezwłocznego jej zgłoszenia na piśmie oraz wyłączenia się z dalszego uczestnictwa w procesie oceny.	
Data i podpis:		
Data i podpis:		
Data i podpis:		

Kryterium	Uszczegółowienie	Punktacja	Liczba przyznanych punktów	
Średnia ocen z trzech wybranych przedmiotów kierunkowych z zakresu nauk matematyczno – przyrodniczych 
i technicznych	6,00	40		
	5,67	30		
	5,50	20		
	5,33	20		
	5,00	10		
Średnia ocen ze wszystkich przedmiotów 	5,40 - 6,00	20		
	4,80 - 5,39	10		
	4,20 – 4,79	5		
Udział w olimpiadach/konkursach/
turniejach	Laureat/finalista 
co najmniej dwóch konkursów 
o zasięgu wojewódzkim lub ponadwojewódzkim	30		
	Laureat/finalista olimpiady lub turnieju trzeciego stopnia (centralnego)			
	Laureat konkursu 
o zasięgu wojewódzkim lub ponadwojewódzkim	20		
	Laureat olimpiady lub turnieju drugiego stopnia (okręgowego)			
	Finalista konkursu 
o zasięgu wojewódzkim lub ponadwojewódzkim	10		
	Finalista olimpiady lub turnieju drugiego stopnia (okręgowego)			
Wynik uzyskany ze sprawdzianu zewnętrznego na zakończenie szkoły podstawowej 
(dotyczy uczniów szkół gimnazjalnych)	95 – 100%	20		
	90 – 94%	15		
	85 – 89%	10		
Wynik uzyskany z części matematyczno-przyrodniczej egzaminu zewnętrznego na zakończenie szkoły gimnazjalnej 
(dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych)	94 – 100%	20		
	87 – 93%	15		
	80 – 86%	10		
Punkty dodatkowe	Uczeń niepełnosprawny	10		
	Zamieszkanie na terenie wiejskim	5		
Suma uzyskanych punktów za kryteria merytoryczne:		
Uwagi:	

WYSZCZEGÓLNIENIE	DATA	PODPIS	
1	Oceny dokonał/a:			
				
2	Zweryfikował/a:			
				
3	Zaakceptował/a: