Załącznik nr 5
do Uchwały nr 1735/365/IV/2014
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 18.09.2014 r.                

INDYWIDUALNY PLAN ROZWOJU EDUKACYJNEGO UCZNIA 
(wypełnia kandydat na opiekuna dydaktycznego stypendysty lub Wnioskodawca; w przypadku sporządzenia IPREU przez Wnioskodawcę kandydat na opiekuna dydaktycznego stypendysty musi go zaopiniować) 

I.	Dane dotyczące ucznia:	
imię i nazwisko:		
adres zamieszkania:		
klasa/profil:		

II.	Dane dotyczące szkoły:	
nazwa szkoły:		
adres:		
telefon i fax:		

III.	Dane kandydata na opiekuna  dydaktycznego stypendysty:	
imię i nazwisko:		
telefon:		
adres email:		

IV.	Profil ucznia i jego dotychczasowe osiągnięcia 
Należy wskazać predyspozycje i upodobania ucznia w zakresie przedmiotów matematyczno-przyrodniczych i technicznych oraz  dotychczasowe osiągnięcia edukacyjne w tym zakresie.
……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………...…..……………………………….………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..

V.	Ścieżka rozwoju edukacyjnego ucznia
W kolumnie 1 należy wskazać minimum trzy cele edukacyjne, które uczeń zamierza osiągnąć 
w roku szkolnym 2014/2015 w związku z otrzymywaniem stypendium. Cele powinny odnosić 
się do poszerzania wiedzy, rozwoju zdolności i umiejętności w zakresie nauk (przedmiotów) matematyczno-przyrodniczych i technicznych. 
W kolumnie 2 należy szczegółowo opisać poszczególne zadania i działania, które będą podejmowane na rzecz osiągnięcia celów wskazanych w kolumnie 1. 
L.p.	1	2	
	Cele edukacyjne do osiągnięcia w trakcie  otrzymywania stypendium	Zadania i działania podejmowane na rzecz osiągnięcia zamierzonych celów	
1			
2			
3			
4			
5			

VI.	Rezultaty
Należy wskazać minimum trzy rezultaty, jakie uczeń zamierza uzyskać realizując szczegółowe cele rozwoju edukacyjnego, o których mowa w pkt. V, np. udział konkursie przedmiotowym, olimpiadzie lub turnieju (ze wskazaniem konkretnej nazwy), wykonanie pracy lub projektu 
o charakterze badawczym,  przygotowanie prezentacji w formie referatu, publikacji, wystawy, stworzenie programu komputerowego, uzyskanie certyfikatu (z podaniem zakresu tematycznego), itp.
L.p.	Rezultaty	
1		
2		
3		
4		
5		

VII.	Plan wydatków

Należy przedstawić szacunkowy plan wydatków związanych z realizacją działań podejmowanych 
w ramach założonych szczegółowych celów rozwoju edukacyjnego.
Co do zasady wykazane wydatki muszą mieścić się w katalogu kosztów wskazanym w § 8 ust.
 2 Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach projektu „Nauka drogą do sukcesu na Śląsku – VI edycja”. Wydatki należy wykazać na kwotę (sumę) nie mniejszą niż przewidywana wartość stypendium, tj. 3 400,00 PLN.

L.p.	Rodzaj wydatku	Szacunkowy koszt	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
7			
8			
9			
10			

OŚWIADCZENIE  KANDYDATA  NA  OPIEKUNA  DYDAKTYCZNEGO STYPENDYSTY
Ja niżej podpisany oświadczam, iż zobowiązuję się w roku szkolnym 2014/2015 do: 
1)	wspierania ucznia w realizacji wspólnie opracowanego Indywidualnego Planu Rozwoju  Edukacyjnego Ucznia;
2)	monitorowania osiągnięć edukacyjnych ucznia, analizowania i oceny skuteczności podejmowanych działań; 
3)	inspirowania i motywowania ucznia do podejmowania samodzielnych zadań służących rozwojowi kompetencji kluczowych, istotnych z punktu widzenia gospodarki opartej 
na wiedzy;
4)	pomocy w wykorzystaniu stypendium przez ucznia na cele edukacyjne;
5)	opracowania sprawozdania z realizacji IPREU;
6)	prowadzenia ewidencji godzin i zadań w ramach projektu „Nauka drogą do sukcesu na Śląsku – VI edycja”;
7)	prowadzenia ewidencji godzin pracy zaangażowanych w realizację zadań wynikających 
z umów zawartych w ramach innych projektów finansowanych w ramach funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności oraz do udostępniania ww. ewidencji realizatorowi projektu – Wydziałowi Europejskiego Funduszu Społecznego;
8)	niezwłocznego poinformowania realizatora projektu o zaprzestaniu sprawowania opieki dydaktycznej.
Jednocześnie oświadczam, że:
a)	w roku szkolnym 2014/2015 jestem zatrudniony w szkole, do której uczęszcza uczeń składający wniosek o przyznanie stypendium;
b)	moje dotychczasowe obciążenie zawodowe nie wyklucza możliwości prawidłowej 
i efektywnej realizacji wszystkich zadań powierzonych w ramach opieki dydaktycznej;
c)	moje łączne zaangażowanie zawodowe nie przekracza 240 godzin miesięcznie i zobowiązuję się do spełnienia tego warunku w okresie sprawowania opieki dydaktycznej.
d)	w przypadku nieprzyznania ww. uczniowi stypendium nie będę sobie rościł prawa do zawarcia umowy o pełnieniu opieki dydaktycznej i do wynagrodzenia za sprawowane czynności.

Załączniki:
1.	Kwestionariusz osobowy kandydata na opiekuna dydaktycznego.
2.	Oświadczenie kandydata na opiekuna dydaktycznego o przetwarzaniu danych osobowych dla potrzeb realizacji projektu. 

……………………………		
……………………………….	
podpis kandydata na opiekuna dydaktycznego  stypendysty		   podpis ucznia lub rodzica/opiekuna prawnego
(w przypadku uczniów niepełnoletnich)	

Załącznik nr 1 do Indywidualnego  Planu Rozwoju Edukacyjnego Ucznia

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA NA OPIEKUNA DYDAKTYCZNEGO

Dotyczy ucznia/uczniów:.........................................................................................................

1.	Nazwisko: ………………………………………………………………………………..

2.	Imię: ………………………………………………………………………………………

	

	

	

	

3.	PESEL:

4.	Adres zamieszkania:

Miejscowość: ………………………………  Kod pocztowy: …………………………

Ulica: ………………………………… Numer domu: …………….. Lokalu: ………..

5.	Adres do korespondencji (wpisać jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania):

Miejscowość: ………………………………………  Kod pocztowy: …………………

Ulica: …………………………………… Numer domu: …………….. Lokalu: …….

6.	Adres poczty elektronicznej: ……………………………………………….…………..

7.	Numer telefonu: …………………………………………………………………………
          Oświadczam, że dane wyszczególnione w punktach 1 – 7 niniejszego kwestionariusza są zgodne 
         ze stanem  faktycznym.  W przypadku zmian niezwłocznie poinformuję o tym fakcie realizatora     
         projektu.                                                                                 
                                                                       …….………..…………………………………..
  (data i czytelny podpis kandydata na opiekuna dydaktycznego)
Załącznik nr 2 do Indywidualnego Planu Rozwoju Edukacyjnego Ucznia

OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA OPIEKUNA DYDAKTYCZNEGO 
O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH DLA POTRZEB 
REALIZACJI PROJEKTU

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku – VI edycja, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 
z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
1)	Administratorem moich danych osobowych jest Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego, Wydział Europejskiego Funduszu Społecznego, ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice;
2)	podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: 
Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3)	moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nauka drogą do sukcesu na Śląsku – VI edycja, ewaluacji, kontroli, monitoringu 
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL);
4)	moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym 
na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach 
PO KL;
5)	podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna 
z odstąpieniem od zawarcia umowy;
6)	mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

      ..…………………………………………..
         (data i czytelny podpis kandydata na opiekuna dydaktycznego)