Załącznik nr 6
do Uchwały nr 1735/365/IV/2014
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 18.09.2014 r.                

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI  
INDYWIDUALNEGO  PLANU ROZWOJU EDUKACYJNEGO UCZNIA 
(wypełnia opiekun dydaktyczny stypendysty)

I.	Dane opiekuna stypendysty:	
imię i nazwisko:		
telefon:		
adres e-mail:		

II.	Dane dotyczące ucznia:	
imię i nazwisko:		
adres zamieszkania:		
klasa:		
kontakt (telefon/mail):		

III.	Dane dotyczące szkoły:	
nazwa szkoły:		
adres:		
telefon i fax:		

IV.	Ścieżka rozwoju edukacyjnego ucznia
Należy wskazać zakres ścieżki rozwoju edukacyjnego ucznia w aspekcie realizacji celów edukacyjnych i podejmowanych działań. Wykazane cele i działania powinny bezpośrednio odnosić się do planowanej ścieżki rozwoju edukacyjnego ucznia deklarowanej w IPREU.
W kolumnie 1 należy wskazać wszystkie, określone w IPREU cele edukacyjne, jakie uczeń zamierzał osiągnąć w roku szkolnym 2014/2015. 
W kolumnie 2 należy szczegółowo opisać poszczególne zadania i działania, które były podejmowane na rzecz osiągnięcia celów wskazanych w kolumnie 1. 
L.p.	1	2	
	Cele edukacyjne określone w IPREU	Zadania i działania podjęte na rzecz osiągnięcia zamierzonych celów	
1			
2			
3			
4			
5			

V.	Rezultaty
Należy wskazać rezultaty, jakie uczeń zamierzał uzyskać realizując szczegółowe cele rozwoju edukacyjnego, o których mowa w pkt. IV oraz określić stopień ich osiągnięcia.
Należy oznaczyć znakiem „X” rubryki zawierające właściwe odpowiedzi.
Rezultaty – planowane do osiągnięcia w IPREU	5 – rezultat w pełni osiągnięty	4 – rezultat  
w znacznej mierze osiągnięty	3 – rezultat osiągnięty połowicznie	2 – rezultat  
w znacznej mierze nieosiągnięty	1 – rezultat nieosiągnięty	
1. 						
2. 						
3.  						
4. 						
5.						

VI.	Wydatkowanie stypendium

Należy przedstawić wykaz wydatków poniesionych ze stypendium otrzymanego w ramach projektu Nauka drogą do sukcesu na Śląsku – VI edycja. Dokumentów poświadczających poniesienie wydatków nie należy dołączać do niniejszego wykazu, jednakże należy 
je przechowywać co najmniej do 31 lipca 2018 r. 
L.p.	Rodzaj poniesionego wydatku	Koszt	
1			
2		

3			
4	
		
5			
6			
7			
8			
9			
10			
Razem:		
Uwaga! 
•	Suma wykazanych wydatków (poniesionych lub planowanych) powinna być co najmniej równa pełnej kwocie otrzymanego stypendium.
•	Co do zasady wykazane wydatki muszą mieścić się w katalogu kosztów wskazanym 
w § 8 ust. 2 Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach projektu „Nauka drogą 
do sukcesu na Śląsku – VI edycja”.

VII.	Informacja na temat problemów, trudności związanych z realizacją celów edukacyjnych, osiąganych rezultatów i wydatkowaniem stypendium
W przypadku wystąpienia problemów np. w realizacji celów edukacyjnych / osiągnięciu rezultatów planowanych w IPREU należy opisać ich istotę i podjęte środki naprawcze.
W punkcie tym należy także wyjaśnić [uzasadnić] ewentualne odstępstwa od planu wydatków zawartego w IPREU. 
Punkt obowiązkowy w przypadku wystąpienia jakikolwiek problemów w realizacji IPREU.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VIII.	Inne uwagi, komentarze Opiekuna dydaktycznego/Opiekuna prawnego/Stypendysty – punkt nieobowiązkowy
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IX.	Oświadczenie

Oświadczam, iż w okresie sprawowania przeze mnie opieki dydaktycznej nad stypendystą 
nie zaistniały wymienione w § 10 ust. 1 Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach projektu „Nauka drogą do sukcesu na Śląsku – VI edycja” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 przesłanki do pozbawienia stypendysty prawa 
do otrzymywania stypendium.

                                                                                ……………………………………………………………
                                                                                                (data i podpis opiekuna dydaktycznego stypendysty)

Załącznik: Ewidencja godzin i zadań w ramach projektu „Nauka drogą do sukcesu na Śląsku – VI edycja”

(Wzór)

Załącznik do Sprawozdania z realizacji Indywidualnego Planu Rozwoju Edukacyjnego Ucznia 

……………………………………..
Imię i nazwisko Opiekuna Dydaktycznego

Ewidencja godzin i zadań w ramach projektu 
„Nauka drogą do sukcesu na Śląsku – VI edycja”
realizowanych przez Zleceniobiorcę w związku z umową o pełnieniu opieki dydaktycznej nad Stypendystą:

……………………..............................................................................................................................                                            
(imię i nazwisko Stypendysty/Stypendystki)
Zadania wykonywane w ramach projektu „Nauka drogą do sukcesu na Śląsku – VI edycja”	
Miesiąc	Liczba godzin (60 min.)	Zadania wykonane przez opiekuna dydaktycznego	
Wrzesień 2014 r.			
Październik 2014 r.			
Listopad 2014 r.			
Grudzień 2014 r.			
Styczeń 2015 r.			
Luty 2015 r.			
Marzec 2015 r.			
Kwiecień 2015 r.			
Maj 2015 r.			
Czerwiec 2015 r.			

Oświadczam, iż moje obowiązki pracownicze i zobowiązania cywilnoprawne, wynikające 
ze wszystkich zawartych umów w okresie sprawowania opieki dydaktycznej:
(właściwe zaznaczyć „X”)

nie przekraczają 240 godzin miesięcznie 

przekraczają 240 godzin, w miesiącach:………………………………………………………………......

								……………………………………………….
Podpis opiekuna dydaktycznego 

Potwierdzam sprawowanie opieki dydaktycznej ww. zakresie: 

…………………………………………	
Podpis pełnoletniego ucznia 
lub 
rodzica/opiekuna prawnego
(w przypadku uczniów niepełnoletnich)

Ważne!
W przypadku wykonywania zadań w ramach innych projektów, należy dodatkowo wypełnić poniższą ewidencję  (przy czym gdy opieka sprawowana jest nad kilkoma Stypendystami projektu „Nauka drogą 
do sukcesu na Śląsku – VI edycja” ewidencję zadań wykonywanych w ramach innych projektów wystarczy wypełnić tylko raz).
Zadania wykonywane w ramach innych projektów wykonywanych w oparciu o umowy cywilnoprawne  lub w ramach stosunku pracy	
Miesiąc	Liczba godzin
(60 min.)	Wykonywane zadania	
Wrzesień 2014 r.			
Październik 2014 r.			
Listopad 2014 r.			
Grudzień 2014 r.			
Styczeń 2015 r.			
Luty 2015 r.			
Marzec 2015 r.			
Kwiecień 2015 r.			
Maj 2015 r.			
Czerwiec 2015 r.			

……………………………………………………….Podpis opiekuna dydaktycznego składającego ewidencję