Załącznik nr 10 Wzór wniosku o przyznanie dotacji.

……………………………….
(miejscowość, data)
ZARZĄD WOJEWÓDZTWA 
……………………………….
(nazwa województwa)

……………………………….
(sygnatura pisma)
								   MINISTER 
INFRASTRUKTURY I ROZWOJU 

Wniosek o przyznanie dotacji celowej na 201… r.

HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA
Na podstawie § ……. ust….. pkt ……… Umowy z dnia … (nr: …) wnioskuję 
o przyznanie dotacji celowej na 201… r. w wysokości  …………… zł 
(słownie: ……………………….……..……) zgodnie z następującym planem finansowania realizacji zadań wynikających z Umowy:
Tabela nr 1

ROCZNY PLAN DZIAŁAŃ
i. Koszty bieżące
Tabela nr 2: Wydatki inwestycyjne	
Lp.	rodzaj wydatku	Liczba sztuk	koszty	
GPI	
1	 	 		
2	 	 		
3	 	 		
…	 	 		
 	suma GPI*	 	
LPI w …	
1	 	 		
2	 	 		
3	 	 		
…	 	 		
LPI w …	
1	 	 		
2	 	 		
3	 	 		
…	 	 		
 	suma wszystkie LPI*	 		
*Sumy muszą być zgodne z wartościami podanymi w tabeli 1.
Tabela nr 3: Koszty bieżące funkcjonowania	
Lp.	rodzaj wydatku	koszty	
GPI	
1	Wynagrodzenia	 	
2	Najem 	 	
3	Materiały biurowe	 	
4	Delegacje		
5	Utrzymanie siedziby Punktu		
6	Pozostałe		
 	suma GPI*	 	
LPI w …	
1	 	 	
2	 	 	
3	 	 	
…	 	 	
LPI w …	
1	 	 	
2	 	 	
3	 	 	
…	 	 	
 	suma wszystkie LPI*	 	
*Sumy muszą być zgodne z wartościami podanymi w tabeli 1.
II.	Zakres i opis planowanych działań w roku 201….
II.1 Personel

Tabela nr 4: Personel zaangażowany w funkcjonowanie Sieci PIFE	
Lp.	Stanowisko	Liczba osób	Liczba etatów finansowana z POPT	
GPI	
1	Specjaliści ds. funduszy europejskich	 		
2	Koordynator	 		
3	Stanowisko administracyjne (należy podać jakie)	 		
4	Stanowisko administracyjne (należy podać jakie)			
…	 	 		
 	łącznie GPI	 		
LPI w …	
1	 Specjaliści ds. funduszy europejskich	 		
2	 Stanowisko administracyjne (należy podać jakie)*			
…	 	 		
LPI w …	
1	 Specjaliści ds. funduszy europejskich	 		
2	 Stanowisko administracyjne (należy podać jakie)*			
…	 	 		
 	łącznie wszystkie LPI	 		
*Dotyczy LPI wybranych w procedurze konkursowej

II.2 Działania informacyjne

Minimalna wartość Punktów Aktywności dla GPI w … roku wynosi …

Tabela nr 5: Liczba konsultacji GPI w 20… r.	
	Liczba 	
Konsultacje bezpośrednie		
Konsultacje telefoniczne		
Konsultacje poprzez e-mail		
SUMA		
Konsultacje na etapie przygotowywania wniosków/projektów		
Konsultacje na etapie realizacji projektu		

Minimalna wartość Punktów Aktywności dla jednego LPI w … roku wynosi …

Tabela nr 6: Liczba konsultacji LPI w 20… r.	
 	Liczba 	
LPI w …	
Konsultacje bezpośrednie	 	
Konsultacje telefoniczne	 	
Konsultacje poprzez e-mail	 	
SUMA	 	
Konsultacje na etapie przygotowywania wniosków/projektów	 	
Konsultacje na etapie realizacji projektu	 	
LPI w …	
Konsultacje bezpośrednie	 	
Konsultacje telefoniczne	 	
Konsultacje poprzez e-mail	 	
SUMA	 	
Konsultacje na etapie przygotowywania wniosków/projektów	 	
Konsultacje na etapie realizacji projektu	 	
LPI w …	
Konsultacje bezpośrednie	 	
Konsultacje telefoniczne	 	
Konsultacje poprzez e-mail	 	
SUMA	 	
Konsultacje na etapie przygotowywania wniosków/projektów	 	
Konsultacje na etapie realizacji projektu	 	
		
SUMA - Wszystkie LPI	 	
SUMA - Wszystkie LPI Konsultacje na etapie przygotowywania wniosków/projektów	 	
SUMA - Wszystkie LPI Konsultacje na etapie realizacji projektu	 	

Tabela nr 7: Spotkania informacyjne GPI w 20… r.	
lp.	Zakres tematyczny	Termin realizacji (kwartał)	Liczba 	Koszty	
1					
2					
…					

Tabela nr 8: Spotkania informacyjne LPI w 20… r.	
lp.	Zakres tematyczny	Termin realizacji (kwartał)	Liczba 	Koszty	
LPI w …	
1					
2					
…					
LPI w …	
1					
…					

Tabela nr 9: Szkolenia organizowane przez GPI w 20… r.	
lp.	Zakres tematyczny	Termin realizacji (kwartał)	Liczba 	Koszty	
1					
2					
…					

Tabela nr 10: Szkolenia organizowane przez LPI w 20… r.	
lp.	Zakres tematyczny	Termin realizacji (kwartał)	Liczba 	Koszty	
LPI w …	
1					
2					
…					
LPI w …	
1					
…					

Tabela nr 11: Mobilne Punkty Informacyjne prowadzone przez GPI w 20… r.	
lp.	GPI	Liczba	Termin realizacji (kwartał)	Koszty	
1	GPI w …				

Tabela nr 12: Mobilne Punkty Informacyjne prowadzone przez LPI w 20… r.	
lp.	LPI	Liczba	Termin realizacji (kwartał)	Koszty	
1	LPI w …				
2	LPI w …				
…					

Tabela nr 13: Publikacje wydane przez GPI w 20… r.	
lp.	Zakres tematyczny	Termin realizacji (kwartał)	Rodzaj i nakład  	Koszty	
1					
2					
…					

Tabela nr 14: Dodatkowe działania informacyjne GPI (udział w imprezach, lekcje europejskie, itp.)	
lp.	zadanie	Termin realizacji (kwartał)	liczba 	 koszty	
1					
2					
3					
…					

Tabela nr 15: Dodatkowe działania informacyjne LPI (udział w imprezach, lekcje europejskie, itp.)	
lp.	zadanie	Termin realizacji (kwartał)	liczba	koszty	
LPI w …	
1					
2					
…					
LPI w …	
1					
…					

II.3 Działania promocyjne zgodnie z Założeniami opracowywania koncepcji działań promocyjnych
Tabela nr 16: Opis działań promocyjnych GPI	
Lp.	Działanie	Opis	Cele	Grupy docelowe	uzasadnienie	Termin realizacji (kwartał)	wskaźniki i rezultaty	 budżet	
1									
2									
…									

Tabela nr 17: Opis działań promocyjnych LPI (dotyczy LPI wybieranych w procedurze konkursowej)	
Lp.	Działanie	Opis
	
uzasadnienie	Termin realizacji (kwartał)
	budżet	
LPI w …	
1						
2						
…						
LPI w …	
1						
…						

Tabela nr 18: Materiały informacyjno-promocyjne zamawiane przez GPI	
lp.	Rodzaj materiału informacyjno-promocyjnego	liczba egzemplarzy	Główne kanały dystrybucji	termin realizacji (kwartał)	Koszt	
1						
2						
3						
…						

II.4 Działania koordynacyjne oraz współpraca z innymi instytucjami

Tabela nr 19: Koordynacja 	
lp.	zadanie	Termin realizacji (kwartał)	koszty	
1	Monitoring LPI			
2	Kontrola w LPI			
3	Wizyta koordynacyjna w LPI			
4	Spotkanie Sieci			
…				

Tabela nr 20: Współpraca z innymi instytucjami	
lp.	Partner	Formy współpracy	Termin realizacji (kwartał)	Koszt	
1					
2					
…					

II.5 Udział pracowników w szkoleniach

Tabela nr 21: Udział pracowników GPI w szkoleniach	
lp.	Zakres tematyczny szkolenia	uzasadnienie	Liczba uczestniczących pracowników	Termin szkolenia (kwartał)	Koszt	
1						
2						
…						

Tabela nr 22: Udział pracowników LPI w szkoleniach	
lp.	Zakres tematyczny szkolenia	uzasadnienie	Liczba uczestniczących pracowników	Termin szkolenia (kwartał)	Koszt	
LPI w …	
1						
2						
…						
LPI w …	
1						
…						
LPI w …	
1						
…						

………………………………..
	                            (podpis i pieczęć osoby upoważnionej)

Akceptacja 
……………………………………..
(data i podpis)

Załączniki:
1.	Harmonogram realizacji działań GPI w 20… r.
2.	Harmonogram realizacji działań LPI w 20… r.

Załącznik nr 1: harmonogram realizacji działań GPI w 20… r. 	
Działanie	Kwartał (należy podać liczbę w danym kwartale	
	I	II	III	IV	
Informacja	
Spotkania informacyjne:  					
1						
2						
…						
Mobilne Punkty Informacyjne					
Inne (prosimy o uzupełnienie)					
Inne (prosimy o uzupełnienie)					
…		
Promocja	
Ogłoszenia w prasie					
Materiały promocyjne					
Plakaty					
Ulotki					
Reklama w mediach/Internecie					
Spoty w radiu					
…					
Monitoring i kontrola	
Kontrola w LPI                 					
Monitoring LPI					
…					
Współpraca z innymi instytucjami	
Spotkanie koordynacyjne z LPI					
Spotkanie z innymi sieciami informacyjnymi					
…				 	

Załącznik nr 2: harmonogram realizacji działań LPI w 20… r. 	
Działanie	Kwartał (należy podać liczbę w danym kwartale	
	I	II	III	IV	
Informacja	
LPI w …	
Spotkania informacyjne:  					
1						
2						
…						
Mobilne Punkty Informacyjne					
Inne (prosimy o uzupełnienie)					
Inne (prosimy o uzupełnienie)					
…					
LPI w …	
Spotkania informacyjne:					
1						
2						
…						
Mobilne Punkty Informacyjne					
Inne (prosimy o uzupełnienie)					
Inne (prosimy o uzupełnienie)					
…					
LPI w …	
…					
Promocja	
LPI w …	
Ogłoszenia w prasie					
Materiały promocyjne					
Plakaty					
Ulotki					
Reklama w mediach/Internecie					
Spoty w radiu					
…					
LPI w …	
Ogłoszenia w prasie					
Materiały promocyjne					
Plakaty					
Ulotki					
Reklama w mediach/Internecie					
Spoty w radiu					
…					
LPI w …	
…