Wykaz zmian w zaktualizowanym Wniosku o przyznanie dotacji celowej na … rok.
Wykaz zmian	
Lp.	Pozycja z Wniosku o przyznanie dotacji, którego dotyczy zmiana	Przedsięwzięcie, którego dotyczy zmiana	uzasadnienie	Zmieniane działanie	nowe działanie	usunięcie działania	
				wstaw "X" we właściwym polu	
1	 	 	 	 	 	 	
2	 	 	 	 	 	 	
3	 	 	 	 	 	 	
4	 	 	 	 	 	 	
5	 	 	 	 	 	 	
…	 	 	 	 	 	 	

………………………………..
	                          (podpis i pieczęć osoby upoważnionej)
Akceptacja 
……………………………………..
(data i podpis)