Załącznik nr 2 
do uchwały nr 971/340/IV/2014
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 27.05.2014 r.

					 
Formularz zgłoszeniowy do konkursu „Przyjazna Wieś” na najlepszy projekt zrealizowany na terenach wiejskich przy wsparciu środków unijnych 
w zakresie infrastruktury:
technicznej		społecznej		

Tytuł projektu		
Program operacyjny/
Inicjatywa wspólnotowa		
Numer i nazwa działania		
Strona internetowa projektu		
Czas trwania         od		  do		
Budżet projektu (w zł)		w tym kwota dofinansowania		
Sprawozdanie końcowe zatwierdzono w dniu		

Beneficjent 	
Nazwa		
Adres: Kod/Miejscowość		
Adres: Ulica/Nr domu		

Osoba uprawniona do reprezentacji beneficjenta	
Imię Nazwisko		
Stanowisko/Funkcja		
Telefon		

Osoba do kontaktu	
Imię Nazwisko		
Stanowisko/Funkcja		
Telefon		
E-mail		
Adres do korespondencji	
Adres: Kod/Miejscowość		
Adres: Ulica/Nr domu		

Cel Projektu	

Działania zrealizowane w ramach projektu	

Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie przez organizatora nadesłanych materiałów prezentujących projekt w publikacjach promocyjnych oraz jako dokumentacji Konkursu (wystawa, publikacje, baza dobrych praktyk, publikacja na stronie www.minrol.gov.pl lub portalu internetowym KSOW oraz stronach SR KSOW, prezentacji podczas konferencji).

					………………………		…………………………………..
						Data				Czytelny podpis

Niniejszym zgłaszam projekt do konkursu, akceptuję regulamin i oświadczam, że informacje zawarte w formularzu zgłoszeniowym oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

				            …………………….…		…………………………………..
						Data				Czytelny podpis

Kategoria: infrastruktura techniczna

Wymagane załączniki dołączone do formularza zgłoszeniowego
	
Załącznik 1
Pomysłowość, modelowość (wzorcowość) projektu i innowacyjność wynikająca 
z zastosowanych przy jego realizacji technik		
Załącznik 2
Funkcjonalność i poziom wykorzystania projektu po jego zakończeniu		
Załącznik 3
Użyteczność, dostępność dla osób niepełnosprawnych 		
Załącznik 4
Zastosowanie zasad partycypacyjnych na etapie przygotowania projektu oraz partnerstwo przy realizacji		
Załącznik 5
Zasięg (obszar realizacji) projektu		
Załącznik 6
Wpływ na rozwój gospodarczy regionu, w tym tworzenie nowych miejsc pracy		
Załącznik 7
Wpływ na politykę horyzontalną regionu, w szczególności w zakresie rozwoju obszarów wiejskich oraz ochrony środowiska		
Załącznik 8
Dowolny nośnik elektroniczny z minimum 10 fotografiami projektu w formacie JPG, formularzem zgłoszeniowym w formacie DOC oraz dodatkowymi materiałami demonstracyjnymi i promocyjnymi 		

Inne załączniki	
Załącznik 9	-	
…		

Kategoria: infrastruktura społeczna

Wymagane załączniki dołączone do formularza zgłoszeniowego
	
Załącznik 1
Wykorzystanie projektu na rzecz rozwoju społeczności lokalnej		
Załącznik 2
Innowacyjność zastosowanych rozwiązań		
Załącznik 3
Wpływ projektu na budowanie kapitału i potencjału społecznego		
Załącznik 4
Nawiązywanie partnerstwa z lokalnymi podmiotami i aktywnymi członkami społeczności lokalnej		
Załącznik 5
Przygotowanie projektu wg. zasad empowermentu 		
Załącznik 6
Wpływ projektu na poziom partycypacji społecznej		
Załącznik 7
Dowolny nośnik elektroniczny z minimum 10 fotografiami projektu w formacie JPG, formularzem zgłoszeniowym w formacie DOC oraz dodatkowymi materiałami demonstracyjnymi i promocyjnymi		

Inne załączniki	
Załącznik 8		
…