Uchwała nr 712 / 329 /IV/2014
Zarządu Województwa Śląskiego
z dnia 16.04.2014 r.

w sprawie

zmiany Uchwały nr 409/352/III/2010 Zarządu Województwa Śląskiego z dnia 25.02.2010r. 
w sprawie wprowadzenia zasad nadzoru właścicielskiego nad spółkami z udziałem Województwa Śląskiego.

Na podstawie art. 41 ust. 1 i 2 pkt 2 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie województwa (tekst jednolity: Dz. U. z 2013r. poz. 596 z późn. zm.) 

Zarząd Województwa Śląskiego
u c h w a l a 

§ 1.
Wprowadza się zmiany w załącznikach nr: 6, 7, 8, 9, 10 i 11 oraz dodaje się załącznik  nr 9a 
do zasad nadzoru właścicielskiego nad spółkami z udziałem Województwa Śląskiego, 
w brzmieniu stanowiącym załącznik do niniejszej uchwały. 

§ 2.
Wykonanie uchwały powierza się Marszałkowi Województwa Śląskiego.

§ 3.
Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia. 

1.	Mirosław Sekuła		– Marszałek Województwa		……………………. 
2.	Aleksandra Skowronek	– Wicemarszałek Województwa	……………………. 
3.	Kazimierz Karolczak	– Wicemarszałek Województwa	……………………. 
4.	Stanisław Dąbrowa	– Członek Zarządu			……………………. 
5.	Arkadiusz Chęciński	– Członek Zarządu			……………..………

Załącznik nr 6 z dnia 15.04.2014r.

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA NA CZŁONKA RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI Z UDZIAŁEM WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Dane osobowe:
Imię: .................................................................................................................................................. 
Imię (2) .............................................................................................................................................. 
Nazwisko: ..........................................................................................................................................
Nazwisko rodowe: .............................................................................................................................
Data urodzenia (dd-mm-rrrr): ...........................................................................................................
Miejsce urodzenia: ............................................................................................................................. 
Imię ojca: ........................................................................................................................................... 
PESEL: ..............................................................................................................................................

Uprawnienia do powołania do Rad Nadzorczych spółek z udziałem jednostek samorządu terytorialnego ……………………………………………………………………………………...

Aktualny adres zameldowania na pobyt stały
Kod pocztowy: .................................................................................................................................. 
Miejscowość: .....................................................................................................................................
Województwo: ..................................................................................................................................
Powiat: ............................................................................................................................................... 
Gmina: ............................................................................................................................................... 
Ulica: .................................................................................................................................................
Nr domu ............................................................................................................................................ 
Nr mieszkania .................................................................................................................................... 

Telefon (łącznie z numerem kierunkowym): ...........................................................................................................................................
Adres e-mail:
…………………………………………………………………………………………….

Adres do korespondencji (wyłącznie w przypadku jeżeli jest różny od adresu zameldowania)
Kod pocztowy: .................................................................................................................................. 
Miejscowość: .....................................................................................................................................
Województwo: ..................................................................................................................................
Powiat: ............................................................................................................................................... 
Gmina: ............................................................................................................................................... 
Ulica: .................................................................................................................................................
Nr domu ............................................................................................................................................ 
Nr mieszkania .................................................................................................................................... 
Telefon (łącznie z numerem kierunkowym): ......................................................................................
Adres e-mail: ….................................................................................................................................

Dane aktualnego miejsca pracy
(należy podać główne miejsce pracy w przypadku zatrudnienia w więcej niż jednym zakładzie/przedsiębiorstwie)

Pełna nazwa zakładu pracy:
………………….................................................................................................................................................................................................................................................................................
Podstawowy rodzaj działalności:
…………………...........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
Zatrudnienie od: (dd-mm-rrrr) 
………………...............................................................................................................................

Aktualnie zajmowane stanowisko:
 .......................................................................................................................................................
Kod pocztowy: .................................................................................................................................. 
Miejscowość: .....................................................................................................................................
Województwo: ...............................................................................................................................................
Powiat: ............................................................................................................................................... 
Gmina: ............................................................................................................................................... 
Ulica: ................................................................................................................................................
Nr domu ............................................................................................................................................ 
Nr lokalu …….................................................................................................................................... Telefon (łącznie z numerem kierunkowym): ......................................................................................

Staż pracy ogółem: ...........................................lat
w tym w podmiotach o szczególnym znaczeniu : ....... lat
(art. 1a Ustawy o komercjalizacji i prywatyzacji z 30 sierpnia 1996 r. z późn. zm.)

Doświadczenie zawodowe:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................
(np. bankowość, transport, energetyka, informatyka, ekonomia, handel, zarządzanie, projektowanie obiektów, administracja państwowa , itp.)

Wykształcenie formalne:
……………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................................
(kierunek wykształcenia np. fizyka, ekonomia, historia, budownictwo, elektronika, informatyka, biologia , itp.)

Tytuł/Stopień naukowy:
……………................................................................................................................................

Poziom wykształcenia:
………….......................................................................................................................................

Nazwa ukończonej Szkoły/Uczelni:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...….....................................................................................................................
rok ukończenia: ................................................................................................................................

Wydział lub specjalność:
……………........................................................................................................................................

Uprawnienia zawodowe:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(uprawnienia zawodowe potwierdzone zdanym egzaminem, otrzymanym certyfikatem, 
np. makler giełdowy, biegły rewident, radca prawny, rzeczoznawca majątkowy, itp.)

Ważniejsze kursy specjalistyczne:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Znajomość języków obcych:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………….
* podstawowy, średnio zaawansowany, biegły, potwierdzony egzaminem

Uczestnictwo w organach władz spółek, z wyłączeniem Zarządów:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczenie i zobowiązanie:
Wyrażam zgodę na powołanie do Rad Nadzorczych spółek z udziałem Województwa Śląskiego jako jego reprezentant. Zobowiązuję się do zachowania w pełnej poufności i nie ujawniania osobom nieuprawnionym żadnych informacji stanowiących tajemnicę spółki, powziętych przeze mnie w związku z pełnieniem funkcji członka Rady Nadzorczej.

.................................................................
(Miejscowość i data) 

.................................................................
(Podpis)

1.	Podane w Kwestionariuszu informacje są zgodne z prawdą.
2.	W sytuacji wystąpienia jakiejkolwiek zmiany podanych danych zobowiązuję się do uaktualniania moich danych zawartych w Kwestionariuszu.

................................................................. 
(Miejscowość i data)

.............................................................
 (Podpis)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w CV oraz dołączonych Oświadczeniach do realizacji procesu rekrutacji do RN oraz w okresie pełnienia funkcji w RN (w zakresie związanym z pełnioną funkcją w RN), spółek w których Województwo posiada akcje i udziały (zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997r. o Ochronie danych osobowych)

………………………………
(Podpis)

Załącznik nr 7 z dnia 15.04.2014r.
.......................................................
 (miejscowość, data)

....................................................... 
(imię i nazwisko) 

…....................................................
(ul., nr domu, nr mieszkania)

........................................................
(kod pocztowy, miejscowość)

........................................................
(nr telefonu)

OŚWIADCZENIE

Niniejszym wyrażam zgodę na udział w pracach Rady Nadzorczej:

......................................................................................................................................................
(nazwa spółki)

......................................................................................................................................................
(siedziba spółki)

oraz oświadczam, że nie mają do mnie zastosowania ograniczenia i zakazy pełnienia funkcji we władzach spółek oraz w prowadzeniu działalności konkurencyjnej wynikające z przepisów prawa, a w szczególności z:
1)	Ustawy z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (tekst jednolity Dz. U. 
z 2013r., poz. 1030 z późn. zm.)
2)	Ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i prywatyzacji (tekst jednolity Dz. U. 
z 2013r., poz. 216 z późn. zm.);
3)	Ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (tekst jednolity Dz. U. 
z.2013r., poz. 596 z późn. zm.);
4)	Ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (tekst jednolity Dz. U. 
z 2013r., poz. 595 z późn. zm.);
5)	Ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. 
z 2013r., poz. 594 z późn. zm.);

6)	Ustawy z dnia 3 marca 2000 r. o wynagradzaniu osób kierujących niektórymi podmiotami prawnymi (tekst jednolity Dz. U. z 2013r., poz. 254 z późn. zm.),
7)	Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (tekst jednolity Dz. U. z 2006r., poz. 216.1584 
z późn. zm.);
8)	Ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.),
9)	Ustawy z dnia 9 maja 1996 r. o wykonywaniu mandatu posła i senatora (tekst jednolity Dz. U. z 2011r., poz. 7.29 z późn. zm.);

W przypadku zaistnienia okoliczności stanowiących przeszkodę do uczestniczenia przeze mnie w Radzie Nadzorczej, zobowiązuję się do złożenia w terminie 7 dni od zaistnienia tych okoliczności rezygnacji z uczestniczenia w Radzie Nadzorczej, która zostanie przekazana do spółki oraz właściwej jednostki Urzędu Marszałkowskiego.

............................................................
(Podpis)

Załącznik nr 8 z dnia 15.04.2014r.

..................................................... 
(miejscowość) (data)

.....................................................
(imię i nazwisko) 

......................................................
(ul., nr domu, nr mieszkania)

......................................................
(kod pocztowy, miejscowość)

......................................................
(nr telefonu)

.....................................................
(PESEL)

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że:
1)	posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,
2)	nie zostałam/em skazana prawomocnym wyrokiem za przestępstwa określone 
w przepisach rozdziałów XXXIII-XXXVII Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oraz w art. 585, art. 587, art. 590 i w art. 591 Ustawy z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (tekst jednolity Dz. U. 
z 2013r., poz. 1030 z późn. zm.),
3)	nie toczą się przeciwko mnie żadne postępowania karne w sprawach określonych wyżej wymienionymi przepisami prawa.

...............................................................
(Podpis)

Załącznik nr 9 z dnia 15.04.2014r.

.......................................................
 (miejscowość, data)

....................................................... 
(imię i nazwisko) 

OŚWIADCZENIE

Kandydując do Rady Nadzorczej Spółki …………………………………………………….…  
zgodnie z art. 4 ust.1 Ustawy z dnia 3 marca 2000r. o wynagrodzeniu osób kierujących niektórymi podmiotami prawnymi  oświadczam, że nie jestem członkiem Rady Nadzorczej innej spółki   z udziałem Skarbu Państwa /jednostki samorządu terytorialnego 

Jednocześnie oświadczam, że jestem/nie jestem* członkiem Zarządu spółki …………………………………………………………………………………………………..

W przypadku zmiany przedmiotowych okoliczności zobowiązuję się do zgłoszenia              w terminie do 7 dni zaistniałego faktu oraz złożenia rezygnacji z zajmowanego stanowiska w RN w/w Spółki.

............................................................
(Podpis)

*niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 9a z dnia 15.04.2014r.

.......................................................
 (miejscowość, data)

....................................................... 
(imię i nazwisko) 

OŚWIADCZENIE

(składane coroczne przez członka Rady Nadzorczej Spółki)

Pełniąc funkcję Członka Rady Nadzorczej Spółki  z   ……..  % udziałem Województwa Śląskiego działającej pod firmą :
………………….……………………….…………………………………………………….…  
zgodnie z z art. 4 ust.1 Ustawy z dnia 3 marca 2000r. o wynagrodzeniu osób kierujących niektórymi podmiotami prawnymi  oświadczam, że nie jestem członkiem Rady Nadzorczej innej spółki   z udziałem Skarbu Państwa /jednostki samorządu terytorialnego 
Jednocześnie oświadczam, że jestem/nie jestem* członkiem Zarządu spółki …………………………………………………………………………………………………...

W przypadku zmiany przedmiotowych okoliczności zobowiązuję się do zgłoszenia              w terminie do 7 dni zaistniałego faktu oraz złożenia rezygnacji z zajmowanego stanowiska w RN w/w Spółki.

............................................................
(Podpis)

Załącznik nr 10 z dnia 15.04.2014r
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY CZŁONKA ZARZĄDU
SPÓŁKI  z UDZIAŁEM WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Dane osobowe:
Imię: ............................................................................................................................................... 
Imię (2) .......................................................................................................................................... 
Nazwisko: ......................................................................................................................................
Nazwisko rodowe: ...................................................................................................................................... 
Data urodzenia (dd-mm-rrrr): ......................................................................................................................................
Miejsce urodzenia: .......................................................................................................................................
Imię ojca: ........................................................................................................................................ 
PESEL: ...........................................................................................................................................

Uprawnienia do powołania do Rad Nadzorczych spółek z udziałem jednostek samorządu terytorialnego ……………………………………………………………………………………...

Aktualny adres zameldowania na pobyt stały

Miejscowość z kodem pocztowym: ....................................................................................................................................................
Województwo: ...................................................................................................................................................
Powiat: ............................................................................................................................................... 
Gmina: ............................................................................................................................................... 
Ulica: .................................................................................................................................................
Nr domu ............................................................................................................................................ 
Nr mieszkania .................................................................................................................................... 

Telefon (łącznie z numerem kierunkowym): ................................................................

e-mail ………………………………………………………

Adres do korespondencji (wyłącznie w przypadku jeżeli jest różny od adresu zameldowania)
Kod pocztowy: .................................................................................................................................. 
Miejscowość: .....................................................................................................................................
Województwo: ..................................................................................................................................
Powiat: ............................................................................................................................................... 
Gmina: ............................................................................................................................................... 
Ulica: .................................................................................................................................................
Nr domu ............................................................................................................................................ 
Nr mieszkania .................................................................................................................................... 
Telefon (łącznie z numerem kierunkowym): .................................................................................. 
Adres e-mail: ….................................................................................................................................

Dane aktualnego miejsca pracy
(należy podać główne miejsce pracy w przypadku zatrudnienia w więcej niż jednym zakładzie/przedsiębiorstwie)

Pełna nazwa zakładu pracy:

…………………...........................................................................................................................
Podstawowy rodzaj działalności:

…………………...........................................................................................................................
Zatrudnienie od: (dd-mm-rrrr) 

………………...............................................................................................................................
Aktualnie zajmowane stanowisko:
 .......................................................................................................................................................

Kod pocztowy: 
...................................................................................................................................................... 
Miejscowość: ........................................................................................................................................................
Województwo: .......................................................................................................................................................
Powiat: ............................................................................................................................................... 
Gmina: ............................................................................................................................................... 
Ulica: .................................................................................................................................................
Nr domu ............................................................................................................................................ 
Nr lokalu ............................................................................................................................................ 
Telefon (łącznie z numerem kierunkowym): ......................................................................................

Staż pracy ogółem: ...........................................lat
w tym w podmiotach o szczególnym znaczeniu : ....... lat
(art. 1a Ustawy o komercjalizacji i prywatyzacji z 30 sierpnia 1996 r. z późn. zm.)

Doświadczenie zawodowe:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............................................................................................................................................................................................................................................................
(np. bankowość, transport, energetyka, informatyka, ekonomia, handel, zarządzanie, projektowanie obiektów, administracja
państwowa , itp.)
Wykształcenie formalne:
……………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................
(kierunek wykształcenia np. fizyka, ekonomia, historia, budownictwo, elektronika, informatyka, biologia , itp.)

Tytuł/Stopień naukowy:
……………...................................................................................................................................

Poziom wykształcenia:
………….......................................................................................................................................

Nazwa ukończonej Szkoły/Uczelni: 

.................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………........ 
rok ukończenia: ................................................................................................................................

Wydział lub specjalność:
 ........................................................................................................................................................
Uprawnienia zawodowe:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
(uprawnienia zawodowe potwierdzone zdanym egzaminem, otrzymanym certyfikatem, 
np. makler giełdowy, biegły rewident, radca prawny, rzeczoznawca majątkowy, itp.)
Ważniejsze kursy specjalistyczne:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Znajomość języków obcych:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….
* podstawowy, średnio zaawansowany, biegły, potwierdzony egzaminem

Uczestnictwo w organach władz spółek, z wyłączeniem Zarządów:

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(w przypadku większej liczby informacji należy dołączyć odrębną kartę)

Historia zatrudnienia:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(bez aktualnego miejsca zatrudnienia, w przypadku większej liczby informacji należy dołączyć odrębną kartę)

Oświadczenia:
Podane w Kwestionariuszu informacje są zgodne z prawdą. 

................................................................. 
(miejscowość i data, podpis)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w CV oraz dołączonych Oświadczeniach do realizacji procesu rekrutacji do Zarządów oraz w okresie pełnienia funkcji w Zarządzie (w zakresie związanym z pełnioną funkcją)  spółek, w których Województwo posiada akcje i udziały (zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997r. o Ochronie danych osobowych)

										…………………………………
											(Podpis)

Załącznik nr 11 z dnia 15.04.2014r

Informacja o złożeniu oświadczenia lustracyjnego zgodnie z Załącznikiem Nr 2a do ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (tekst jednolity Dz. U. z 2013r. poz. 1388)
(Informację składają kandydaci do rad nadzorczych
urodzeni przed dniem 01 sierpnia 1972r.)

WZÓR INFORMACJI O ZŁOŻENIU OŚWIADCZENIA LUSTRACYJNEGO

Ja ............................................................ syn*/córka* ............................................................. 
                        (imię i nazwisko)                                                           (imię ojca)

nr PESEL ......................................................
                                (PESEL)

informuję, że oświadczenie lustracyjne, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013r .poz. 1388) złożyłem* / złożyłam*

w dniu .......................................................
                  (data złożenia oświadczenia)

do ................................................................................
             (organ któremu przedłożono oświadczenie)

w związku z ................................................................................................................

                   ………………………………………………………………………………………
                                       (wpisać powód składania oświadczenia lustracyjnego)

..................................,                                   ....... ..........................
(miejscowość, data)                                      (własnoręczny podpis)

______
*   Właściwe podkreślić.