Załącznik 1 do Ogłoszenia

……………………………………………………….                         ………………………………………………………
 (pieczęć wnioskodawcy - gminy)                                                                        (data i miejsce złożenia wniosku)

WNIOSEK
O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW BUDŻETU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO W RAMACH 
OGŁOSZONEGO PRZEZ ZARZĄD WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO
KONKURSU POD NAZWĄ Wzmocnienie rozwoju lokalnych systemów profilaktyki 
i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania  przemocy w rodzinie w 2014 roku
NA REALIZACJĘ ZADANIA 
Tworzenie placówek wsparcia dziennego (świetlic lub klubów) 
dla dzieci i młodzieży na terenie województwa śląskiego

..............................................................................................................
(nazwa własna zadania)

w okresie od ...................2014 r. do .........................2014 r.

I.	
Dane dotyczące wnioskodawcy – gminy
1)	Nazwa wnioskodawcy - gminy
…………………………………………………………………………………………………………....
2)	Powiat
...................................................................................................................................................................
3)	NIP ......................…............................      REGON...........................................................….....…...
4)	Dokładny adres siedziby wnioskodawcy: 
……………………………………………………………………………………………………………
tel. .............................................................. fax .................................................................................
e-mail: ......................................................... http:// ...........................................................................
5)	Nazwa banku i numer rachunku, na które należy przekazać środki 
………………………………………….....................................................................................…...........
6)	Imiona i nazwiska osób upoważnionych do podpisywania umowy 
............................................................................................................
............................................................................................................ 
7)	Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku:
imię i nazwisko..........................….........................................................................
numer telefonu kontaktowego ..........................….................................................
8)	Wielkość dochodów uzyskanych z tytułu koncesji na detaliczną sprzedaż napojów alkoholowych w 2013 roku:
ogółem: …………………………………………...……...........................................................................
w przeliczeniu na jednego mieszkańca:…………………………………………...……...........................
9)	Stopa bezrobocia w gminie …………………………………………………………………………

II. Opis zadania
1. Nazwa własna zadania

	

2. Nazwa i adres tworzonej placówki (świetlicy/klubu)

3. Informacja na temat podmiotu, w strukturach którego będzie działać placówka (nazwa 
i adres):

4. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności placówki

5. Opis, diagnoza problemu społecznego, którego dotyczy zadanie (w tym uzasadnienie konieczności realizacji zadania oraz informacja na temat liczby podobnych placówek działających w gminie)

6. Informacje na temat planowanej liczby i kategorii beneficjentów zadania (uczestników świetlicy/klubu), planowany sposób ich rekrutacji. Opis powinien zawierać dane na temat liczby dzieci, ich wieku, sytuacji społeczno-ekonomicznej, deficytów, kryteria udziału, sposób rekrutacji itp.

	

7. Opis planowanej działalności placówki, w tym w zakresie profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień oraz informacje na temat godzin i dni jej funkcjonowania. Do wniosku należy dołączyć program zajęć planowanych do realizacji w placówce, uwzględniający zadania ujęte w „Ogłoszeniu konkursu”.

	

8. Szczegółowy opis bazy lokalowej i rzeczowej placówki (w tym powierzchnia lokalu, usytuowanie, liczba i rodzaj pomieszczeń, stan techniczny, posiadane wyposażenie itp.)

9. Informacje o zasobach kadrowych placówki (planowana liczba osób tworzących personel, opis kwalifikacji i pełnionych przez nie funkcji w placówce, informacje na temat możliwości zatrudnienia w placówce osób bezrobotnych w ramach zatrudnienia subsydiowanego np. absolwentów szkół wyższych do prowadzenia zajęć)

10. Szczegółowy opis działań planowanych do realizacji w ramach zadania w 2014 roku

11. Harmonogram planowanych działań w ramach zadania (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia) 
Lp.	Nazwa działania oraz szczegółowy opis planowanych przedsięwzięć	Termin realizacji	
1			
2			

12. Zakładane rezultaty realizacji zadania. 

Opis powinien zawierać informację o zakładanych rezultatach twardych (wyrażonych wskaźnikami, 
np.: liczba zrealizowanych zajęć, programów profilaktyki uzależnień, liczba beneficjentów programów profilaktycznych,  liczba beneficjentów poszczególnych zadań, liczba beneficjentów projektu ogółem, liczba specjalistów realizujących zadanie, liczba udzielonych porad, liczba dyżurów specjalistów, itp.) oraz 
o zakładanych rezultatach miękkich (wyrażonych wskaźnikami, np.: poprawa jakości życia poszczególnych kategorii beneficjentów, wsparcie rodzin z problemem..., uzupełnienie, rozszerzenie oferty wsparcia, oddziaływań w zakresie..., zwiększenie dostępności do..., utworzenie...., rozpoczęcie działań w zakresie, wzmocnienie oddziaływań.... itp.)

13. Partnerzy w realizacji zadania oraz zakres współpracy (partnerstwo z lokalnymi podmiotami uwierzytelnione zawartym porozumieniem, złożoną deklaracją współpracy np. partnerstwo 
z organizacjami społecznymi, instytucjami oświaty, rynku pracy, pomocy społecznej, kościołem, podmiotami ekonomii społecznej, innymi podmiotami aktywnymi w środowisku lokalnym).

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1. Całkowity koszt zadania (w zł) ............................................ 
w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł)    ………………
 w tym wielkość środków własnych (w zł)       ……………….
2. Kosztorys zadania ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Koszt całkowity
(w zł)	w tym
z wnioskowanej dotacji (w zł)	w tym
ze środków własnych (w zł)	
					
	Ogółem:				

3. Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło	Całość zadania	
	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji			
Finanse własne			
Wpłaty i opłaty uczestników projektów  
–   z jakiego tytułu ?			
Inni sponsorzy publiczni –  jacy ?
Na jakiej podstawie?			
Inni sponsorzy prywatni –  jacy ?
Na podstawie jakiego stosunku prawnego? 			
Ogółem:		100%	
 
4. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu 
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Inne uwagi dotyczące realizacji zadnia
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................
                               (pieczęć gminy )

................................................................................
                                                                                                    (pieczęć oraz podpis wójta/burmistrza)

................................................................................
                                                                                                           (kontrasygnata skarbnika )

Załączniki:
1.	Oświadczenie gminy o zobowiązaniu do utrzymania działalności placówki przez okres co najmniej 2 lat po zakończeniu zadania.
2.	Deklaracja Powiatowego Urzędu Pracy w sprawie gotowości współpracy z gminą przy zatrudnianiu osób bezrobotnych do pracy w świetlicy/klubie w ramach dostępnych form zatrudnienia subsydiowanego (np. stażu lub prac społecznie użytecznych)
3.	Program zajęć w placówce.
4.	Statut podmiotu prowadzącego placówkę.
5.	Plan wychowawczy świetlicy.
6.	…………………………………….