Załącznik 2 do Ogłoszenia

……………………………………………………….                         ………………………………………………………
 (pieczęć wnioskodawcy - gminy)                                                                        (data i miejsce złożenia wniosku)

WNIOSEK
O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW BUDŻETU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO W RAMACH 
OGŁOSZONEGO PRZEZ ZARZĄD WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO
KONKURSU POD NAZWĄ Wzmocnienie rozwoju lokalnych systemów profilaktyki 
i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania  przemocy w rodzinie w 2014 roku
NA REALIZACJĘ ZADANIA 
Wzmocnienie działalności placówek wsparcia dziennego 
dla dzieci i młodzieży (świetlic oraz klubów) funkcjonujących 
na terenie województwa śląskiego

..............................................................................................................
(nazwa własna zadania)

w okresie od ...................2014 r. do .........................2014 r.
I.	
Dane dotyczące wnioskodawcy –gminy
1)	Pełna nazwa wnioskodawcy
…………………………………………………………………………………………………………....
2)	Powiat 
...................................................................................................................................................................
3)	NIP ......................…............................      REGON...........................................................….....…...
4)	Dokładny adres siedziby wnioskodawcy: 
……………………………………………………………………………………………………………
tel. ..........................................……....…............ fax .................................................................................
e-mail: ................................................................. http:// ...........................................................................
5)	Nazwa banku i numer rachunku, na które należy przekazać środki 
………………………………………….....................................................................................…...........
6)	Imiona i nazwiska osób upoważnionych do podpisywania umowy 
............................................................................................................
............................................................................................................ 
7)	Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku:
imię i nazwisko..........................….........................................................................
numer telefonu kontaktowego ..........................….................................................
8)	Wielkość dochodów uzyskanych z tytułu koncesji na detaliczną sprzedaż napojów alkoholowych w 2013 roku:
ogółem: …………………………………………...……...........................................................................
w przeliczeniu na jednego mieszkańca:…..………………....………………………...…….....................

II   Dane dotyczące placówki (świetlicy/klubu)
1)	Pełna nazwa placówki
…………………………………………………………………………………………..…….
2)	Adres placówki
gmina ………………………ulica ………………………nr ………kod pocztowy …….……..
tel. ............................................ fax ............................................e-mail ……………….………………
3)	Data rozpoczęcia działalności placówki ………………………….………………….…..
4)	Podmiot prowadzący placówkę 
nazwa: ……………………………….......……………………………………………………..
adres: ......……………………………...………………………………………………………..
5)	Kierownik placówki (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)
…………………………………………………………………………………………….……. 
III. Opis zadania
1. Nazwa własna zadania

2. Opis, diagnoza problemu społecznego, którego dotyczy zadanie (w tym uzasadnienie konieczności realizacji zadania, opis deficytów i potrzeb placówki oraz informacja na temat liczby podobnych placówek działających w gminie)

	

3. Informacje na temat liczby i kategorii beneficjentów zadania (uczestników świetlicy/klubu). Opis powinien zawierać dane na temat liczby dzieci, ich wieku, sytuacji społeczno-ekonomicznej, deficytów, kryteria udziału, sposób rekrutacji itp.

	

4. Opis planowanej działalności placówki, w tym w zakresie profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień oraz informacje na temat godzin i dni jej funkcjonowania. Do wniosku należy dołączyć program zajęć realizowany w placówce, uwzględniający zadania ujęte w „Ogłoszeniu konkursu”.

	

5. Opis bazy lokalowej i rzeczowej placówki (w tym powierzchnia lokalu, usytuowanie, liczba i rodzaj pomieszczeń, stan techniczny, posiadane wyposażenie itp.)

6. Informacje o zasobach kadrowych placówki (liczba osób tworzących personel, opis kwalifikacji i pełnionych przez nie funkcji w placówce)

7. Szczegółowy opis działań planowanych do realizacji w ramach zadania w 2014 roku

8. Harmonogram planowanych działań w ramach zadania (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia) 
Lp.	Nazwa działania oraz szczegółowy opis planowanych przedsięwzięć	Termin realizacji	

9. Zakładane rezultaty realizacji zadania. 

Opis powinien zawierać informację o zakładanych rezultatach twardych (wyrażonych wskaźnikami, 
np.: liczba zrealizowanych zajęć, programów profilaktyki uzależnień, liczba beneficjentów programów profilaktycznych,  liczba beneficjentów poszczególnych zadań, liczba beneficjentów projektu ogółem, liczba specjalistów realizujących zadanie, liczba udzielonych porad, liczba dyżurów specjalistów, itp.) oraz 
o zakładanych rezultatach miękkich (wyrażonych wskaźnikami, np.: poprawa jakości życia poszczególnych kategorii beneficjentów, wsparcie rodzin z problemem..., uzupełnienie, rozszerzenie oferty wsparcia, oddziaływań w zakresie..., zwiększenie dostępności do..., utworzenie...., rozpoczęcie działań w zakresie, wzmocnienie oddziaływań.... itp.)

10. Partnerzy w realizacji zadania oraz zakres współpracy (partnerstwo z lokalnymi podmiotami uwierzytelnione zawartym porozumieniem, złożoną deklaracją współpracy np. partnerstwo 
z organizacjami społecznymi, instytucjami oświaty, rynku pracy, pomocy społecznej, kościołem, podmiotami ekonomii społecznej, innymi podmiotami aktywnymi w środowisku lokalnym).

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1. Całkowity koszt zadania (w zł)  ........................................................ 
w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł)    ….............……………
 w tym wielkość środków własnych (w zł)       ……............………….

2. Kosztorys zadania ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Koszt całkowity
(w zł)	w tym
z wnioskowanej dotacji (w zł)	w tym
ze środków własnych (w zł)	

	Ogółem:				

3. Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło	Całość zadania	
	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji			
Finanse własne			
Wpłaty i opłaty uczestników projektów  
–   z jakiego tytułu ?			
Inni sponsorzy publiczni –  jacy ?
Na jakiej podstawie?			
Inni sponsorzy prywatni –  jacy ?
Na podstawie jakiego stosunku prawnego? 			
Ogółem:		100%	

4. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu 
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Inne uwagi dotyczące realizacji zadnia
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................
                               (pieczęć gminy )

................................................................................
                                                                                                    (pieczęć oraz podpis wójta/burmistrza)

................................................................................
                                                                                                           (kontrasygnata skarbnika )

Załączniki:

1.	Statut podmiotu prowadzącego placówkę (świetlicę/klub)
2.	Regulamin placówki wsparcia dziennego
3.	Program zajęć realizowanych w placówce
4.	Plan wychowawczy świetlicy.
5.	…………………………