Załącznik 3 do Ogłoszenia

……………………..………………………	………………………………………………	
(pieczęć wnioskodawcy – powiatu ziemskiego)	(data i miejsce złożenia wniosku)	

WNIOSEK
O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW BUDŻETU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO W RAMACH 
OGŁOSZONEGO PRZEZ ZARZĄD WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO
KONKURSU POD NAZWĄ Wzmocnienie rozwoju lokalnych systemów profilaktyki 
i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania  przemocy w rodzinie w 2014 roku
NA REALIZACJĘ ZADANIA 
Wsparcie tworzenia oraz wzmocnienie wyspecjalizowanych placówek świadczących pomoc osobom i rodzinom doświadczającym problemów alkoholowych, w tym przemocy

..............................................................................................................
(nazwa własna zadania)

w okresie od ...................2014 r. do .........................2014 r.

I.	Dane wnioskodawcy – powiatu ziemskiego
1)	Pełna nazwa wnioskodawcy:
…………………………………………………………………………………………………………....
2)	NIP ......................…............................      REGON...........................................................….....…...
3)	Dokładny adres siedziby wnioskodawcy: 
……………………………………………………………………………………………………………
tel. ..........................................……....…............ fax .................................................................................
e-mail: ................................................................. http:// ...........................................................................
4)	Nazwa banku i numer rachunku, na które należy przekazać środki 
………………………………………….....................................................................................…...........
5)	Osoby upoważnione do podpisywania umowy :
•	imię i nazwisko: ...........................................................................................
•	imię i nazwisko ............................................................................................ 
6)	Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku:
•	 imię i nazwisko: ...........................................................................................
•	 numer telefonu kontaktowego:........................................ ............................
7)	Infrastruktura systemu wsparcia dziecka i rodziny oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie 
(stan na dzień 31 grudnia 2013 roku): 
Placówka zarządzająca: ........................................................................................
Placówki podległe: ................................................................................................
................................................................................................
.................................................................................................

II.   Dane dotyczące placówki, której dotyczy zadanie
1)	Pełna nazwa placówki
…………………………………………………………………………………………..…….
2)	Adres placówki
gmina ………………………ulica ………………………nr ………kod pocztowy …….……..
tel. ............................................ fax ............................................e-mail ……………….………………
3)	Data rozpoczęcia działalności placówki ………………………….………………….…..
4)	Podmiot prowadzący placówkę i jego adres
•	Nazwa: ....................................................................................................................
•	Adres: .....................................................................................................................
5)	Kierownik placówki:
•	Imię i nazwisko: .........................................................................................................
•	Numer telefonu kontaktowego:........................................ .................................
III. Opis zadania
1. Nazwa własna zadania

2. Opis, diagnoza problemu społecznego, którego dotyczy zadanie (w tym uzasadnienie konieczności realizacji zadania, opis deficytów i potrzeb placówki oraz informacja na temat liczby podobnych placówek działających w powiece ziemskim)

	

3. Informacje na temat kategorii i liczby beneficjentów zadania. Opis powinien zawierać dane na temat liczby dzieci, ich wieku, sytuacji społeczno-ekonomicznej, deficytów, kryteria udziału, sposób rekrutacji itp.

	

4. Opis działalności placówki, informacje na temat godzin i dni jej funkcjonowania oraz zadań w niej realizowanych. Do wniosku należy dołączyć program zajęć realizowany w placówce, uwzględniający zadania ujęte w „Ogłoszeniu konkursu”.

	

5. Opis bazy lokalowej i rzeczowej placówki (w tym powierzchnia lokalu, jego usytuowanie, liczba i rodzaj pomieszczeń, stan techniczny, posiadane wyposażenie itp.)

6. Informacje o planowanych zasobach kadrowych potrzebnych do realizacji zadania w 2014 roku
 (opis kwalifikacji i zakres wykonywanych zadań)

7. Szczegółowy opis działań planowanych do realizacji w ramach zadania w 2014 roku

8. Harmonogram planowanych działań w ramach zadania (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia) 
Lp.	Nazwa działania	Termin realizacji	

9.  Zakładane rezultaty realizacji zadania

Opis powinien zawierać informację o zakładanych rezultatach twardych (wyrażonych wskaźnikami, 
np.: liczba zrealizowanych programów profilaktyki uzależnień, liczba beneficjentów programów profilaktycznych, liczba zorganizowanych szkoleń z obszaru profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych, w tym przeciwdziałania przemocy w rodzinie, liczba uczestników szkoleń, wyniki ewaluacji szkoleń, liczba beneficjentów poszczególnych zadań, liczba beneficjentów projektu ogółem, liczba specjalistów realizujących zadanie, liczba udzielonych porad, liczba dyżurów specjalistów, liczba i rodzaj wydanych lub udostępnionych publikacji, liczba udostępnionych opracowań itp.) oraz o zakładanych rezultatach miękkich (wyrażonych wskaźnikami, np.: poprawa jakości życia poszczególnych kategorii beneficjentów, wsparcie rodzin z problemem..., uzupełnienie, rozszerzenie oferty wsparcia, oddziaływań w zakresie..., zwiększenie dostępności do..., utworzenie...., rozpoczęcie działań w zakresie, wzmocnienie oddziaływań.... itp.)

10. Partnerzy w realizacji zadania oraz zakres współpracy (partnerstwo z lokalnymi podmiotami uwierzytelnione zawartym porozumieniem, złożoną deklaracją współpracy np. partnerstwo 
z organizacjami społecznymi, instytucjami oświaty, rynku pracy, pomocy społecznej, kościołem, podmiotami ekonomii społecznej, innymi podmiotami aktywnymi w środowisku lokalnym).

IV.  Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1. Całkowity koszt zadania (w zł) ............................................................... 
•	w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł)    …………......……
•	w tym wielkość środków własnych (w zł)       ……………......….

2. Kosztorys zadania ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Koszt zadania (w zł), w tym:	
		całkowity	z dotacji	ze środków własnych 	

				
	Ogółem:	

3. Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło	Całość zadania	
	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji			
Finanse własne			
Wpłaty i opłaty uczestników projektów  
–   z jakiego tytułu ?			
Inni sponsorzy publiczni –  jacy ?
Na jakiej podstawie?			
Inni sponsorzy prywatni –  jacy ?
Na podstawie jakiego stosunku prawnego? 			
Ogółem:		100%	

4. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu 
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Inne uwagi dotyczące realizacji zadnia
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

    ........................................................................................
                                                                                                   (pieczęć wnioskodawcy – powiatu ) 

Podpisy  osób  uprawnionych  
do  reprezentowania  Powiatu:  
   
    ........................................................................................

					    ........................................................................................

					    ........................................................................................
					               (kontrasygnata Skarbnika Powiatu)
Załączniki:

1.	Statut podmiotu prowadzącego placówkę wsparcia
2.	Regulamin placówki wsparcia 
3.	Program zajęć realizowanych w placówce
4.	………………………….
5.	…………………………