Załącznik nr 2

Formularz rekrutacyjny 
uczestników projektu dLa DZIAŁANIA/PODDZIAŁANIA 
po kl 7.2.2	
Beneficjent 		
Tytuł projektu		
Nr projektu		
Czas trwania projektu		
L.p.		Lp	Nazwa		
I	Dane
Osobowe uczestnika 
projektu	1	Imię (imiona)	
	
		2	Nazwisko		
		3	Płeć		
		4	Wiek		
		5	PESEL		
		6	Wykształcenie		
II	Adres
zamieszkania uczestnika 
projektu	1	Ulica		
		2	Nr domu		
		3	Nr lokalu		
		4	Miejscowość		
		5	miasto/wieś		
		6	Kod pocztowy		
		7	Województwo		
III	Dane
kontaktowe uczestnika 
projektu	1	Telefon domowy		
		2	Telefon komórkowy		
		3	Adres poczty elektronicznej		
IV	Dane
 kontaktowe podmiotu 
delegującego 
 	1	Nazwa podmiotu		
		2	Ulica		
		3	Nr domu		
		4	Nr lokalu		
		5	Miejscowość		
		6	miasto/wieś		
		7	Kod pocztowy		
		8	Województwo		
V	Dane 
osób uprawnionych do
 reprezentowania
	1	Imię i Nazwisko	
	
		2	Telefon domowy		
		3	Telefon komórkowy		
		4	Adres poczty elektronicznej		
		1	Imię i Nazwisko		
		2	Telefon domowy		
		3	Telefon komórkowy		
		4	Adres poczty elektronicznej		
Należy zaznaczyć właściwe pole w każdym z wierszy poniżej	TAK	NIE	
VI	Status 
prawny	1	Uczestnik jest osobą fizyczną			
		2	Uczestnik jest podmiotem (podać formę prawną podmiotu) 			
VII	
Status
na rynku pracy

	1	Uczestnik jest osobą bezrobotną			
		2	Uczestnik jest osobą podlegającą wykluczeniu społecznemu ze względu na sytuacje życiową			
		3	Uczestnik jest osobą niepełnosprawną (należy do Formularza rekrutacyjnego dołączyć uwierzytelnioną przez Kandydata kserokopię dokumentu potwierdzającego status niepełnosprawnego)			
V	Identyfikacja potrzeb w zakresie wsparcia - czy kandydat chciałby korzystać?	1	Z usług doradczo-szkoleniowych dotyczących założenia i/lub 
prowadzenia spółdzielni socjalnej ? 			
		2	Ze wsparcia pomostowego na założenie i/lub przystąpienie 
do spółdzielni socjalnej przez 6 miesięcy ?			
		3	Ze wsparcia pomostowego przedłużonego o kolejne 6 miesięcy 
na założenie i/lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej ?			
		4	Ze wsparcia finansowego na założenie i/lub przystąpienie 
do spółdzielni socjalnej ?			
		5	Ze wsparcia finansowego na założenie i/lub przystąpienie i/lub przyjecie nowozatrudnionej osoby fizycznej do spółdzielni socjalnej?			
		6	Ze wsparcia pomostowego na założenie i/lub przystąpienie i/lub zatrudnienie osoby fizycznej do spółdzielni socjalnej przez 
6 miesięcy ?			
		7	Ze wsparcia pomostowego przedłużonego o kolejne 6 miesięcy 
na założenie i/lub przystąpienie i/lub zatrudnienie osoby fizycznej do spółdzielni socjalnej ?			
VI	Alternatywy czy kandydat
założy spółdzielnie socjalną jeżeli nie otrzyma wsparcia finansowego ?
(uzasadnienie)		
  VII	Informacja o innych osobach biorących udział w postępowaniu rekrutacyjnym, z którymi  potencjalny uczestnik projektu  zamierza założyć spółdzielnię socjalną		
VIII	Informacja dotycząca otrzymanej dotychczas pomocy                          de minimis/pomocy publicznej		

 OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI W RAMACH SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ	
OPIS POMYSŁU	 Proszę opisać planowane przedsięwzięcie (m.in. na czym będzie polegać, sektor/branża w jakiej będzie prowadzona działalność, charakterystyka produktu/usługi ), 	

	
DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE	Proszę opisać doświadczenie zawodowe związane z profilem podejmowanej działalności	

	
	Posiadane wykształcenie oraz ewentualne posiadane dodatkowe kwalifikacje np. certyfikaty, zaświadczenia, uprawnienia, ukończone szkolenia. Proszę podać tylko te związane z profilem podejmowanej działalności.	

	
POSIADANE ZASOBY	Czy posiada Pan/ już Pani środki finansowe oraz techniczne ( np. niezbędny sprzęt),) bądź inne zasoby (np. lokal) konieczne do prowadzenia w ramach spółdzielni socjalnej ?	

	
PLANOWANE KOSZTY INWESTYCJI	Jakie nakłady finansowe niezbędne do prowadzenia planowanej przez Pana/Panią działalności w ramach spółdzielni socjalnej ?	

	

OŚWIADCZENIA	

Ja niżej podpisany/a............................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a......................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym ............................................................................................ 

wydanym przez ..................................................................................................................................

Pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą:	
Należy zaznaczyć właściwe pole w każdym z wierszy poniżej	TAK	NIE	
1.	Oświadczam, że nie posiadałem/am na terenie Rzeczpospolitej Polskiej zarejestrowanej działalności gospodarczej, tj. wpisu do rejestru Centralnej Ewidencji i Informacji                     o Działalności Gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu.			
2.	Oświadczam, że nie byłem/byłam  zarejestrowany/a w Krajowym Rejestrze Sądowym, w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu.			
3.	Oświadczam, że nie zawiesiłem/am/ prowadzenia działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. 			
4.	Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej.			
5.	Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji uczestników oraz Regulaminem przyznawania środków finansowych na założenie/przystąpienie do spółdzielni socjalnej i/lub wsparcia pomostowego i akceptuję jego warunki.			
6.	Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.			
7.	Oświadczam, że nie byłem/am karany/a za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.			
8.	Oświadczam, że w dniu przystąpienia do projektu nie posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.			
9.	Oświadczam, że w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych korzystałem/am z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego-równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.
Wartość otrzymanej dotychczas pomocy de minimis w ostatnich 3 latach wyniosła …………………………………………….euro			
10.	Oświadczam, że otrzymałem/am pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiegam się w ramach projektu, w wysokości ………………euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.
			
11.	Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia finansowego i/lub wsparcia pomostowego nie zawieszę prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu 12 miesięcy                 od dnia podpisania umowy, na mocy której otrzymam przedmiotowe wsparcie.			
12.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu monitoringu
i ewaluacji projektu.			

.......................................					              ...................................................................
   (miejscowość, data) 					             ( podpis potencjalnego uczestnika projektu )