Załącznik 3

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

TYTUŁ PROJEKTU: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NAZWA PROJEKTODAWCY: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OCENIAJĄCY: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRES ZAMIESZKANIA:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
STATUS UCZESTNIKA:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NAZWA PODMIOTU: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Karta oceny formularza rekrutacyjnego jest wypełniana przez członków Komisji Rekrutacyjnej. Każda osoba dokonująca weryfikacji podpisuje deklarację poufności,
 bezstronności oraz braku powiązań z Operatorem wsparcia finansowego	
Deklaracja poufności
Zobowiązuję się do nieujawniania informacji dotyczących weryfikowanego przeze mnie wniosku oraz że dołożę należytej staranności dla zapewnienia, aby informacje te nie zostały przekazane osobom nieuprawnionym.

Deklaracja bezstronności/braku powiązań
Oświadczam, że: 
•	Nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli z wnioskodawcą, z jego zastępcami prawnymi;
•	Przed upływem trzech lat od daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostawałem (-am) w stosunku pracy lub zlecenia z osobami wnioskującymi o przyznanie wsparcia finansowego;
•	Nie pozostaję z wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności.

Data, miejscowość i podpis:………………………………………………………………………….. 	

KRYTERIA

	TAK	NIE	NIE DOTYCZY	Uzasadnienie 	
I	KWALIFIKOWALNOŚĆ UCZESTNIKA				

1	Uczestnik jest osobą bezrobotną ?				

2	Uczestnik jest osobą niepełnosprawną ?				

3	Uczestnik jest osobą zagrożoną wykluczeniem społecznym ?				

Uczestnik kwalifikuje się w grupie docelowej projektu zgodnej  z Szczegółowym Opisem Priorytetów PO KL					

KRYTERIA

	Przyznane punkty	Waga	Zakres	Uzasadnienie 	
I	CELOWOŚĆ PRZEDSIĘWZIĘCIA				

1	Uzasadnienie dla utworzenia/ przystąpienia/zatrudnienia do spółdzielni socjalnej (możliwość realizacji, zapotrzebowania na projektowane produkty/usługi)				

	
2	Dobór odpowiednich form wsparcia 				

	
II	POTENCJAŁ UCZESTNIKA				

1	Adekwatność wykształcenia oraz doświadczenia zawodowego w stosunku do planu przedsięwzięcia				

	
2	Posiadane zaplecze finansowe				

	
3	Posiadane zaplecze techniczne				

	
III	
EFEKTYWNOŚC KOSZTOWA
					
1	Przewidywane wydatki są adekwatne i efektywne do założonych celów

2	Przewidywane wydatki są racjonalne i spójne w odniesieniu do planowanej działalności

IV	
TRWAŁOŚĆ PROJEKTU
					
1	Proponowany charakter przedsięwzięcia daje gwarancje płynności finansowej po upływie okresu 12 miesięcy od zarejestrowania działalności
					
2	
Wielowątkowość możliwość rozszerzenia profilu działalności

3	
Inne

OCENA KOŃCOWA FORMULARZA REKRUTACYJNEGO	
V	MINIMALNA LICZBA PUNKTÓW KWALIFIKUJĄCA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE		
VI	LICZBA PUNKTÓW UZYSKANYCH PODCZAS OCENY		

Szczegółowe uzasadnienie oceny merytorycznej (w szczególności należy uzasadnić przyczynę każdego obniżenia punktacji dotyczącej danego kryterium)	

	

Ostateczna decyzja oceniającego: Rekomendacja pozytywna / negatywna

Proponowana kwota wsparcia: …………………………………………………..

Imię i nazwisko	 eksperta oceniającego wniosek: ………………….……………….…….............……………………….

Data i Podpis: ……………………………………….………………………………...