Załącznik nr 5 

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH
- BIZNESPLAN
w ramach
Priorytetu VII PO KL – Promocja integracji społecznej
Działania 7.2.2 – Wsparcie ekonomii społecznej – projekty konkursowe

CZĘŚĆ I

Projekt: „.................................................................................” 
współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa

Nr Umowy z Operatorem Końcowym (Instytucją Pośredniczącą) o dofinansowanie projektu: 

............................................................................

Nr Wniosku......................................	
							
Data i miejsce złożenia wniosku:....................................................

wypełnia  Operator wsparcia finansowego (dalej Operator)

CZĘŚĆ II

Dane uczestnika projektu:
(Nazwa wnioskodawcy, adres, nr telefonu, fax)
...................................................................................................	
…………………………………………………………………	

Wnoszę o przyznanie środków finansowych  na założenie/przystąpienie/zatrudnienie do  spółdzielni socjalnej, w celu sfinansowania pierwszych wydatków umożliwiających funkcjonowanie, zgodnie                   z załączonym: BIZNESPLANEM (wraz z harmonogramem rzeczowo - finansowym) stanowiącym  integralną cześć wniosku o przyznanie środków finansowych.

Wnoszę o przyznanie wsparcia finansowego  na łączną kwotę w wysokości.........................PLN (słownie:....................................złotych).

Wnioskowana forma zabezpieczenia prawidłowej realizacji umowy o przyznanie wsparcia finansowego na założenie i działalność spółdzielni socjalnej. 

……………………………………………………………………………………………… 

Do wypełnienia przez członka/założyciela spółdzielni socjalnej.
Ja, niżej podpisany/na wnioskuję o przyznanie środków finansowych                                                                na założenie/przystąpienie/zatrudnienie do spółdzielni socjalnej dla  ...................................................... (nazwa/ planowana nazwa spółdzielni socjalnej).
(lista członków założycieli)
spośród, których aplikować o środki finansowe na założenie/przystąpienie do spółdzielni socjalnej                           w ramach prowadzonej działalności gospodarczej będą:
Lp.	Imię i nazwisko członka spółdzielni/ wspólnika spółki 	Kwota wnioskowana	Przewidywany termin składania wniosku	
1				
2				
n				
Razem		

w przypadku gdy wniosek aplikuje o środki finansowe na zatrudnienie do spółdzielni socjalnej                           w ramach prowadzonej działalności gospodarczej będą zatrudnione:

Lp.	Imię i nazwisko nowozatrudnionego pracownika 	Kwota wnioskowana	
1			
2			
n			
Razem	

           

CZĘŚĆ II

BIZNESPLAN

Dokument ten musi być podpisany oraz parafowany na każdej stronie przez Wnioskodawcę.

1)	DANE WNIOSKODAWCY 

Dane osobowe	
1. Nazwisko i imię 		
2. Miejsce zameldowania, telefon, e-mail  		
3. Adres do korespondencji 		
4. Wykształcenie zawód		
5. Pesel/NIP		
6. Nazwa banku, nr rachunku bankowego 		
7. Dodatkowe kwalifikacje (ukończone kursy, szkolenia)		
8. Informacja o wcześniej prowadzonej działalności gospodarczej *
- rodzaj działalności gospodarczej 
- okres prowadzenia działalności gospodarczej
- przyczyny rezygnacji
(*) jeśli dotyczy		
9. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy do prowadzenia działalności gospodarczej w wybranym profilu (certyfikaty, świadectwa szkolne, dyplomy, zaświadczenia, świadectwa pracy, listy referencyjne itp.)		
10. Zobowiązania, wierzytelności, poręczenia udzielone przez Wnioskodawcę
- rodzaj zobowiązań, wobec jakiego podmiotu
-wysokość zadłużenia na dzień….
- sposób spłaty zobowiązania
-zabezpieczenie 	

	

2)	CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
 
Opis planowanego przedsięwzięcia	
1. Data rozpoczęcia działalności		
2. Miejsce prowadzenia działalności		
3. Charakterystyka planowanego przedsięwzięcia 
- opis działalności (przedmiot i zakres)
- opis produktu / usług
- potencjalni odbiorcy produktu lub usług
- charakterystyka rynku i konkurencji

	

	
4.Posiadane środki finansowe/techniczne/ potrzebne do prowadzenia działalności gospodarczej

	

	

3)	HARMONOGRAM  RZECZOWO - FINANSOWY

Proszę podać planowany termin rozpoczęcia i zakończenia realizacji działań kwalifikowanych:	Od dd/mm/rr: 
Do dd/mm/rr: 	
Przed przystąpieniem do wypełniania harmonogramu rzeczowo-finansowego proszę określić czy koszty kwalifikowane do dofinansowania są kosztami netto, czy brutto (z VAT).	Netto (TAK/NIE)	z VAT (TAK/NIE)	

	
Plan wdrożenia działań	Planowany termin poniesienia wydatków
od mm/rr
do mm/rr	Lista szczegółowa wydatków kwalifikowanych	Koszt jednostkowy w PLN	Ilość jednostek/
Sztuk planowanych do zakupu	Planowany łączny koszt kwalifikowany w PLN	
Działanie nr 1
(należy opisać zakres działania) 						

Łączna wartość działania kwalifikowalnego nr 1		
Działanie nr n
(należy opisać zakres działania)						

Łączna wartość działania kwalifikowalnego nr n		
Łączna wartość działań kwalifikowalnych (suma od 1 do n)	.........................................PLN	
Oczekiwana wielkość wsparcia 	............... PLN	.............% całkowitych wydatków kwalifikowalnych	

Szczegółowe uzasadnienie konieczności poniesienia
wydatków objętych wnioskiem

Lp.	Kategoria kosztów	Uzasadnienie	Parametry techniczne i jakościowe 
(jeśli dotyczy) 	
1.				
2.				
3.				
N				

4)	 KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI  

Uczestnicy projektu (beneficjenci pomocy) nie są beneficjentami  w świetle Wytycznych w zakresie kwalifikowania wydatków ramach POKL i nie obowiązują ich zasady kwalifikowania podatku od towarów 
i usług (VAT).  Tym samym rozliczają wydatki ponoszone w ramach dotacji na rozwój przedsiębiorczości 
w kwotach brutto (łącznie z podatkiem VAT) bez względu na fakt, czy są płatnikami podatku VAT czy też nie. Niemniej jednak, uczestnik projektu ubiegający się o przyznanie środków finansowych powinien jednoznacznie wskazać  czy zamierza zarejestrować się jako płatnik podatku VAT.

	KWOTA
wydatków ogółem	W tym:	
		w ramach wnioskowanej kwoty	w ramach środków własnych
i  innych źródeł	
Środki na podjęcie działalności gospodarczej	

5)	PROGNOZA PRZYCHODÓW Z PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI 

L.P.	Produkt/usługa	        Rocznie 	Kwartał I	Kwartał II	Kwartał III	Kwartał IV	
		Ilość 	Wartość sprzedaży	Ilość 	Wartość sprzedaży	Ilość 	Wartość sprzedaży	Ilość 	Wartość sprzedaży	Ilość 	Wartość sprzedaży	

	SUMA											
	Uzasadnienie zmian						

Komentarz do ujęcia liczbowego
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Jakie mogą być koszty i bariery wejścia przedsiębiorstwa na rynek? Proszę przeprowadzić analizę SWOT	

Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia, jakie ono stwarza.                      To metoda określenia słabych i silnych stron firmy oraz szans i zagrożeń przed nią stojących, gdzie „S”                       – to silne strony firmy w pozytywny sposób wyróżniające ją wśród konkurencji, „W” – to słabe strony działania firmy, „O” – to szanse rozwoju, „T” – to trudności i bariery dla działania i rozwoju firmy:

S-strong (mocne strony)	W-weak (słabe strony)	

		

		

O-opportunity (szanse)	T-threat (zagrożenia)	

		

		

Analizę prosimy przeprowadzić według poniższych wskazówek:
1.	Mocne strony – wewnętrzne czynniki pozytywne - należy wymienić m. in. atuty swojego pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne dla powodzenia przedsięwzięcia. 
2.	Słabe strony – wewnętrzne czynniki negatywne - należy wymienić m. in. czynniki, które stanowią                     o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, błędy których należałoby                   się wystrzegać w przyszłości, ograniczenia wynikające z małych zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji.
3.	Szanse – zewnętrzne czynniki pozytywne – należy wymienić m.in. zjawiska  i tendencje w otoczeniu, które, gdy odpowiednio wykorzystane, staną się impulsem do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych, rządowej oraz samorządowej polityki gospodarczej i finansowej.
4.	Zagrożenia – zewnętrzne czynniki negatywne – należy wymienić m. in. bariery rozwoju firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające z przewagi konkurencji, zmiennych warunków na rynku towarów/usług, przeszkody wynikające z sytuacji politycznej                              i gospodarczej kraju, Europy, świata.

Realistyczna analiza ww. czynników pozwoli na wyciągnięcie wniosków, które umożliwią osiągnięcie dwóch głównych celów:
→ wykorzystanie w pełni mocnych stron i pojawiających się szans;
→ ograniczenie słabych stron i skutków zewnętrznych zagrożeń.
Dodatkowe wyjaśnienia : ……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem

Podpis wnioskodawcy: 								Data , miejscowość 

Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty:

1…………..
2…………..
3………….

...................................................................................................
Podpis uczestnika projektu lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania