Załącznik 7

KARTA OCENY FORMALNEJ BIZNESPLANU
(WNIOSKU O PRZYZNANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH – BIZNESPLAN)

TYTUŁ PROJEKTU: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NAZWA PROJEKTODAWCY: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OCENIAJĄCY: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRES ZAMIESZKANIA:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
STATUS UCZESTNIKA:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NAZWA PODMIOTU: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Karta oceny formularza rekrutacyjnego jest wypełniana przez członków Komisji Rekrutacyjnej. Każda osoba dokonująca weryfikacji podpisuje deklarację poufności,
 bezstronności oraz braku powiązań z Operatorem wsparcia finansowego	
Deklaracja poufności
Zobowiązuję się do nieujawniania informacji dotyczących weryfikowanego przeze mnie wniosku oraz że dołożę należytej staranności dla zapewnienia, aby informacje te nie zostały przekazane osobom nieuprawnionym.

Deklaracja bezstronności/braku powiązań
Oświadczam, że: 
•	Nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli z wnioskodawcą, z jego zastępcami prawnymi;
•	Przed upływem trzech lat od daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostawałem (-am) w stosunku pracy lub zlecenia z osobami wnioskującymi o przyznanie wsparcia finansowego;
•	Nie pozostaję z wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności.

Data, miejscowość i podpis:………………………………………………………………………….. 	

DECYZJA	TAK	
NIE	Nie dotyczy	Złożono z poprzednim wnioskiem	
I.	Kompletność wniosku					
Wszystkie wymagane punkty we wniosku są wypełnione					
Wniosek jest podpisany przez uprawnioną osobę					
II.	Kompletność załączników					
1.	potwierdzenia wykonania usługi  doradczo - szkoleniowej,  poświadczające uczestnictwo w co najmniej 80 % zajęć przewidzianych w Indywidualnym Programie dla uczestnika projektu jako wsparcie podstawowe  lub zaświadczenie o ukończeniu w okresie do 6 miesięcy od daty przystąpienia do projektu szkolenia w zakresie wiedzy niezbędnej do założenia oraz prowadzenia działalności gospodarczej					
2.	oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w bieżącym roku kalendarzowym i okresie poprzedzających go 2 lat kalendarzowych wraz 
z zaświadczeniami dokumentującymi jej otrzymanie / lub oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis
					
3.	informację o wcześniej otrzymanej pomocy publicznej dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych 					
4.	oświadczenie o niezaleganiu ze składkami na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz o niezaleganiu z uiszczaniem podatków					
5.	oświadczenie o niekorzystaniu równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza  środków Funduszu Pracy, PFRON, oraz środków oferowanych w ramach POKL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też złożeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej					
6.	oświadczenie o niekaralności za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny,					
7.	oświadczenie o braku zobowiązań z tytułu zajęć sądowych i administracyjnych i nie toczeniu się przeciwko uczestnikowi projektu postępowania sądowego, egzekucyjnego lub windykacyjnego dotyczącego niespłaconych zobowiązań,					
8.	dokumenty poświadczające zarejestrowanie/rozpoczęcie działalności gospodarczej takie jak: wpis do Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru wydane nie wcześniej niż 1 miesiąc przed dniem złożenia),					
9.	kopia nadania numeru REGON					
10.	dokument potwierdzający status członków założycieli w spółdzielni lub spółdzielni socjalnej  (np. projekt/kopia statutu podpisanego przez założycieli spółdzielni, złożonego wraz z wnioskiem o wpis do KRS, umowa spółki)					
11.	oświadczenie o kwalifikowalności VAT					
III. Kwalifikowalność					
1.	Uczestnik projektu kwalifikuje się					
1.1.   Uczestnik projektu rozpoczął działalność/ zatrudnił/planuje rozpocząć działalność /planuje zatrudnić pracownika w ramach spółdzielni socjalnej w trakcie trwania projektu					
1.2. Siedziba/planowana siedziba  prowadzonej działalności gospodarczej jest zgodna z zasięgiem terytorialnym/ lokalizacją projektu operatora wsparcia finansowego					
2.	Wnioskowana wysokość wsparcia nie przekracza 20.000,00 PLN na osobę w spółdzielni socjalnej					
Wyniki pierwszej oceny formalnej

	
 Czy wniosek spełnia wymogi formalne i może zostać przekazany do oceny merytorycznej					
Braki formalne, które należy uzupełnić (jeśli dotyczy):	
Wyniki drugiej oceny formalnej (wypełnia się wyłącznie w przypadku skierowania wniosku do uzupełnienia po pierwszej ocenie formalnej)					
Czy uzupełnione zostały wykazane braki formalne					
Czy wniosek może zostać skierowany na ocenę merytoryczną					

Ostateczna decyzja oceniającego: Rekomendacja pozytywna / negatywna

Imię i nazwisko	 eksperta oceniającego wniosek: ………………….……………….…….............……………………….

Data i Podpis: ……………………………………….………………………………...