Załącznik nr  2

Załącznik nr 10

WNIOSEK O UDZIELENIE PODSTAWOWEGO / PRZEDŁUŻONEGO* WSPARCIA POMOSTOWEGO

Priorytetu VII PO KL – Promocja integracji społecznej
Działania 7.2.2 – Wsparcie ekonomii społecznej – projekty konkursowe

(* niepotrzebne skreślić)

CZĘŚĆ I

Projekt: „.................................................................................” 
współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa

Nr Umowy z Beneficjentem Końcowym (Instytucją Pośredniczącą) o dofinansowanie projektu: 

............................................................................

Nr Wniosku......................................	
							
Data i miejsce złożenia wniosku:....................................................

wypełnia  Operator wsparcia finansowego

CZĘŚĆ II

Dane uczestnika projektu (beneficjenta pomocy):
(Nazwa wnioskodawcy, adres, nr telefonu, fax)
...................................................................................................	
…………………………………………………………………	
								
Wnoszę o przyznanie podstawowego/przedłużonego wsparcia pomostowego na łączną kwotę                                                      w wysokości.........................PLN (słownie:....................................złotych), zgodnie z załączonym harmonogramem rzeczowo-finansowym.

Wnoszę o wypłatę dotacji w  następujący sposób:
•	ilość rat ……………
•	wysokość każdej z rat w PLN…………… (słownie…..).
•	w okresie od dnia............do dnia..............................

Data rozpoczęcia działalności gospodarczej w formie spółdzielni socjalnej ……………………………

Data zawarcia umowy o przyznanie środków finansowych …………. nr umowy ……………………..

Wnioskowana forma zabezpieczenia prawidłowej realizacji umowy o przyznanie podstawowego/przedłużonego wsparcia pomostowego ……………………………………………………………………………………………… 

Plan prowadzenia działalności 
1)	Należy wskazać m.in. terminy  i zakres podejmowanych działań w okresie minimum pierwszych 12 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej w formie spółdzielni socjalnej)
.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2)	Należy opisać aktualną sytuację finansową działalności, opisać przyczyny problemów                                z płynnością finansową oraz wykazać w jaki sposób fakt otrzymania wsparcia pomostowego przyczyni się do odzyskania płynności finansowej

.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty:
1.  ………....
2.  …………

.......................................................................................
Podpis uczestnika projektu (beneficjenta pomocy) lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania

ZAŁĄCZNIK NR 1 Harmonogram rzeczowo-finansowy

Proszę podać planowany termin rozpoczęcia i zakończenia realizacji działań kwalifikowanych:	Od dd/mm/rr: 
Do dd/mm/rr: 	
Przed przystąpieniem do wypełniania harmonogramu rzeczowo-finansowego proszę określić czy koszty kwalifikowane do dofinansowania są kosztami netto, czy brutto (z VAT).	Netto (TAK/NIE)	z VAT (TAK/NIE)	

	
Plan wdrożenia działań	Planowany termin poniesienia wydatków
od mm/rr
do mm/rr	Lista szczegółowa wydatków kwalifikowanych	Koszt jednostkowy w PLN	Ilość jednostek/
Sztuk planowanych do zakupu	Planowany łączny koszt kwalifikowany w PLN	
Działanie nr 1
(należy opisać zakres działania) 						

Łączna wartość działania kwalifikowalnego nr 1		
Działanie nr n
(należy opisać zakres działania)						

Łączna wartość działania kwalifikowalnego nr n		
Łączna wartość działań kwalifikowalnych (suma od 1 do n)	.........................................PLN	
Oczekiwana wielkość wsparcia 	............... PLN	.............% całkowitych wydatków kwalifikowalnych