………………………………
       Miejscowość, Data

Oświadczenie 
Oferenta dotyczące zaległości we wpłatach obowiązkowych 
na PFRON

Oferent: ……………..……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………...
(pełna nazwa i adres Oferenta)

Oświadcza, iż nie posiada/posiada* zaległości we wpłatach obowiązkowych 
na PFRON.

*niepotrzebne skreślić

……. …………………………………………..
Data, pieczęć i podpis osoby 
upoważnionej do reprezentacji Oferenta

Niniejsze oświadczenia składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 kodeksu karnego – „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” – (Dz. U. 
z 2025 r. poz. 383 z późn.zm.)