(Wzór)
Załącznik nr 8
do Uchwały nr 1964/280/IV/2013
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 3 września 2013 r.           

Oświadczenie o WYSOKOŚCI DOCHODU RODZINY UCZNIA ubiegająceGO się o przyznanie stypendium W RAMACH PROJEKTU
Nauka drogą do sukcesu na Śląsku – V edycja 
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013

1.	Oświadczam, że obliczony zgodnie z zasadami określonymi w art. 3 ustawy 
z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. 2006 r. nr 139 poz. 992 z późn. zm.) średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w rodzinie w roku 2012 wyniósł :

…………………………zł

2.	Oświadczam, że członkiem mojej rodziny jest dziecko niepełnosprawne legitymujące 
się orzeczeniem o niepełnosprawności lub dziecko legitymujące się orzeczeniem 
o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności.
			
TAK		NIE	

(należy zaznaczyć właściwą odpowiedź wpisując „X”)

Jednocześnie oświadczam, że jest mi wiadome, iż dokumenty, na podstawie których zadeklarowałem/am dochody jestem zobowiązany/a przechowywać przez okres 3 lat, 
a uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w oświadczeniu. 

                                                                                                             
                                                                                                                                                                                                                                                                                                       
                                                                            ……………………………………………………	
                                                                             (data i czytelny podpis pełnoletniego ucznia
                                                                                 lub rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego ucznia)