Załącznik nr 5
									do Uchwały nr  1785/277/IV/2013
									Zarządu Województwa Śląskiego
									z  dnia 13.08.2013r.

.....................................					.......................................................
   (pieczęć oferenta)					                       (miejscowość i data)

FORMULARZ OFERTY 
na realizację programu zdrowotnego

pt.: ……………………………………………………………………………………………… 

I. Dane oferenta:

Pełna nazwa

Dokładny adres siedziby                                (ulica, kod pocztowy, miejscowość)

Numer telefonu

Fax

E-mail

Strona internetowa

		
Numer wpisu do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą (lub innego właściwego rejestru/ewidencji wraz z oznaczeniem organu dokonującego wpisu)		

NIP

REGON

Numer rachunku bankowego

Osoba/-y upoważniona/-e do reprezentowania oferenta i składania oświadczeń woli w jego imieniu, w tym do podpisania umowy (imię i nazwisko, numer dowodu osobistego): ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….
Koordynator Programu - osoba do kontaktu w sprawach dotyczących realizacji Programu 
(imię, nazwisko, numer telefonu, e-mail): 
…………………………………………………….......................................................................
…………………………………………………………………………………………………...

Proponowany czas realizacji zadania w ramach umowy: 
…………………………………………………………………………………………………..

II. Dane dotyczące warunków lokalowych, bazy sprzętowej oraz personelu medycznego oferenta:

Lp.
	Opis warunków lokalowych pomieszczeń oferenta	

	

	

	

Lp.
	Wykaz aparatury i sprzętu medycznego (łącznie z testami diagnostycznymi) niezbędnego do przeprowadzenia badań w ramach Programu	

		

		

Wykaz imienny personelu medycznego, który będzie realizował świadczenia w ramach Programu, z określeniem kwalifikacji zawodowych i doświadczenia w realizacji świadczeń objętych Programem	
Lp.	Imię i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe	Posiadane doświadczenie w realizacji świadczeń objętych Programem	

III. Harmonogram realizacji zadania:

Poszczególne działania w zakresie realizowanego programu zdrowotnego 	Terminy realizacji poszczególnych działań	

		

		

		

Opis poszczególnych działań

	

IV. Plan rzeczowo-finansowy zadania:

1. Przewidywana liczba pacjentów, którą oferent zamierza przebadać w ramach Programu: …………………(słownie:…………………………………………………………………...)

2. Całkowity koszt realizacji świadczeń:

1.	………………………. (nazwa badania)
………. (liczba pacjentów) x ………. (koszt jednostkowy badania) = ……….                           (całkowity koszt realizacji świadczeń)
2.	………………………. (nazwa badania)
………. (liczba pacjentów) x ………. (koszt jednostkowy badania) = ……….                              (całkowity koszt realizacji świadczeń)

Lp.	Rodzaj kosztów

	Ilość jednostek	Rodzaj miary	Koszt jednostkowy  w zł	Koszt całkowity 
(w zł)	
I	Koszty badań:

............................................................
( nazwa badania )                    
w tym części składowe badania:

1).........................................................

2).........................................................

3).........................................................

4).........................................................

5).........................................................

............................................................
( nazwa badania )                    
w tym części składowe badania:

1).........................................................

2).........................................................

3).........................................................

4).........................................................

5).........................................................
					
II	Inne koszty obsługi zadania, w tym 
koszty administracyjne 

1).........................................................

2).........................................................

3).........................................................

4).........................................................

5).........................................................
					
III	Ogółem:					

Jednocześnie oferent oświadcza, że:

I.	Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie ofert na realizację świadczeń zdrowotnych w ramach programu zdrowotnego  oraz ze szczegółowymi warunkami konkursu ofert na realizację programu zdrowotnego i regulaminem organizacji konkursów ofert na realizację programów zdrowotnych Województwa Śląskiego. 
II.	Wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach do oferty informacje są zgodne 
z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

                                                               ..........................................................................
imię i nazwisko,  pieczątka osoby/osób upoważnionej/ych                      do reprezentowania oferenta i składania oświadczeń woli w jego imieniu
Do oferty należy dołączyć:

-	załącznik nr 1 (w zależności od statusu prawnego oferenta)

1.	aktualny odpis z Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą prowadzonego przez wojewodę lub aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich/indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich/grupowych praktyk lekarskich, prowadzonego przez właściwą okręgową radę lekarską,
oraz
2.	aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie 
do ewidencji działalności gospodarczej potwierdzające status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposób reprezentacji oferenta. Jeżeli działania organów uprawnionych do reprezentacji wymagają odrębnych upoważnień – stosowne upoważnienia udzielone tym organom.
-	załącznik nr 2 – kserokopię polisy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, na okres      ich udzielania, bądź zobowiązanie oferenta do zawarcia umowy ubezpieczenia 
od odpowiedzialności cywilnej lub jej przedłużenia, w przypadku gdy termin ubezpieczenia wygasa w trakcie trwania umowy na realizację świadczeń objętych konkursem.
-	załącznik nr 3 – inne informacje, które oferent chce przedstawić (np. dokumenty potwierdzające doświadczenie w realizacji programów zdrowotnych, dotychczasowe osiągnięcia, rekomendacje – dyplomy, zaświadczenia, informacje prasowe według uznania oferenta).
Kserokopie dokumentów muszą być na każdej stronie potwierdzone za zgodność 
z oryginałem oraz czytelnie podpisane (lub zawierać podpis/-y i pieczątkę/-ki) przez osobę/-y upoważnioną/-e do reprezentowania oferenta. 

Załączniki do oferty powinny być ponumerowane i ułożone w kolejności.
Oferty, które nie będą posiadały ww. załączników zostaną odrzucone z powodu braków formalnych.