Załącznik nr 6
									do Uchwały nr  1785/277/IV/2013
									Zarządu Województwa Śląskiego
									z  dnia 13.08.2013r.

……………………..                                                                                ……………………..                                                                                                    
Pieczęć realizatora programu						        (Miejscowość i data)    

Sprawozdanie finansowe do 
Umowy Nr……….…….. z dnia……….
na realizację programu zdrowotnego

pt.: ………………………………………………………………………………………………

realizowanego w okresie od ………………….do……………………………………………...
Nazwa podmiotu realizującego Program………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
Imię, nazwisko oraz numer telefonu osoby do kontaktu w sprawie przedstawionych danych…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..

Koszt realizacji świadczeń

Lp.	Rodzaj kosztów

 	Ilość jednostek	Rodzaj miary	Koszt jednostkowy 	Numer faktury*	Data  wystawienia faktury	Nr pozycji na fakturze	Koszt całkowity 
( w zł )	
I	Koszty badań

............................................................
( nazwa badania )
                           
w tym części składowe badania:

1).........................................................

2).........................................................

3).........................................................

4).........................................................

5).........................................................
								
II	Koszty obsługi  zadania, 
w tym koszty administracyjne

1).........................................................

2).........................................................

3).........................................................

4).........................................................

5).........................................................
								
III	Ogółem:								

Wykorzystanie środków finansowych

Wysokość środków z budżetu Województwa Śląskiego 
przekazanych zgodnie z umową 
Nr ……………………..	Wysokość wykorzystanych środków z budżetu Województwa Śląskiego	Wysokość niewykorzystanych środków z budżetu Województwa Śląskiego 	

………………………………… zł	
………………………… zł	
…………………………. zł	

Oświadczam, że:
1.	Od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny podmiotu,
2.	Wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

……………………………                                                                                             …………………………… 

imię i nazwisko,
pieczątka osoby/osób upoważnionej/-ych
do reprezentowania realizatora programu
i składania oświadczeń woli                   w jego imieniu

   imię i nazwisko,
   pieczątka głównego księgowego

                                                                                  

* - do tabeli należy załączyć kopie faktur

Poświadczenie złożenia sprawozdania (wypełnia Urząd Marszałkowski  Województwa Śląskiego)