Załącznik nr 7 
									do Uchwały nr  1785/277/IV/2013
									Zarządu Województwa Śląskiego
									z  dnia 13.08.2013r.

  									
……………………..                                                                                ……………………..                                                                                                    
Pieczęć realizatora programu					                    (Miejscowość i data)

Sprawozdanie merytoryczne 
do Umowy Nr……….. z dnia………. 
na realizację  programu zdrowotnego

pt.: ………………………………………………………………………………………………

realizowanego w okresie od ………………….do……………………………………………...
Nazwa podmiotu realizującego Program………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
Imię, nazwisko oraz numer telefonu osoby do kontaktu w sprawie przedstawionych danych…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..

ANKIETA

Lp.	Data udzielenia świadczeń	Płeć
(K-kobieta
M-mężczyzna)	Grupa ryzyka 	Miejsce przeprowadzenia badania
(ulica, kod pocztowy, miejscowość)	Wynik	Podjęte działania	

							

Krótki opis działań i przedsięwzięć podjętych w ramach zadania 
…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….………..

Uwagi i wnioski
…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….………..

                                                                 .........................................................................
imię i nazwisko,  pieczątka osoby/osób upoważnionej/-ych                    do reprezentowania realizatora programu  i składania oświadczeń woli w jego imieniu

                                                                                                                          
Poświadczenie złożenia sprawozdania (wypełnia Urząd Marszałkowski  Województwa Śląskiego)