Załącznik do procedury nabywania 
aparatury i sprzętu medycznego (…) 
przyjętej uchwałą 
1745/276/IV/2013 z dnia 6.08.2013 r.
Zarządu Województwa Śląskiego 

pieczęć Zakładu

……………................................................………
miejscowość, data

Wniosek w/s nabycia aparatury i sprzętu medycznego

1.	Opis przedmiotu nabycia: 

a) nazwa aparatury lub sprzętu medycznego: 	
.	

b) planowane miejsce użytkowania: 	

c) oświadczenie o spełnieniu warunków technicznych i sanitarnych pomieszczeń, w których umieszczona będzie aparatura lub sprzęt medyczny:

2.	Uzasadnienie niezbędności nabycia aparatury lub sprzętu medycznego: 

a) rodzaj świadczeń medycznych do realizacji których służyć ma nabyty sprzęt	

	
b)  opinia lekarza specjalisty danej dziedziny o konieczności nabycia aparatury lub sprzętu
     medycznego oraz jego przeznaczeniu:	

	

Podpis lekarza specjalisty

	
c)	dane dotyczące aparatury i sprzętu medycznego wykorzystywanego do wykonywania świadczeń medycznych wymienionych w pkt. a) do tej pory

Lp.	Nazwa urządzenia	Data nabycia	Wartość w zł	Stopień zużycia	

					

d)	 ilość świadczeń wykonanych w roku ubiegłym oraz wysokość kontraktu na rok bieżący:

		
e)	wymierny efekt finansowy wynikający z przyjęcia aparatury lub sprzętu medycznego do użytkowania (należy wypełnić gdy taki efekt jest spodziewany)

	
3.	Źródło finansowania zakupu aparatury lub sprzętu medycznego: 

a)	wartość przedmiotu zakupu:	

b)	udział środków własnych:	

c)	udział środków obcych:	

d)	źródło finansowania obcego:	

e)	forma finansowania obcego: 	

f)	uzasadnienie wyboru formy finansowania:	

g)	jeśli źródłem finansowania jest pożyczka lub kredyt w załączeniu należy przedstawić plan spłaty wraz ze sposobem zabezpieczenia środków

h)	w przypadku zakupu aparatury i sprzętu medycznego obciążonego prawem osób trzecich należy przedstawić projekt umowy. Dodatkowo do wniosku należy dołączyć informację o innych umowach zawieranych przez Zakład z dostawcą bezpośrednio lub pośrednio związanych z przedmiotem zakupu

4.	Pochodzenie aparatury lub sprzętu medycznego w przypadku darowizny:

a)	nazwa i status prawny darczyńcy	

b)	wartość przedmiotu darowizny	
	
c)	informacja o innych umowach zawieranych przez Zakład z darczyńcą bezpośrednio lub pośrednio związanych z przedmiotem darowizny

d)	jeśli darczyńcą jest fundacja bądź stowarzyszeniem do wniosku należy dołączyć statut darczyńcy

…………………………………………….
         podpis Dyrektora Zakładu