Załącznik nr 3
do umowy nr .......................
z dnia  ..................................

(wzór)
SPRAWOZDANIE 

z wykonania zadania
....................................................................................................................................................................................................
(nazwa zadania)

w okresie od .................................................. do..................................................,

określonego w umowie nr ..............................................................,

zawartej w dniu .........................................................,

pomiędzy 

WOJEWÓDZTWEM ŚLĄSKIM

a ..................................................................................................................................................
(nazwa gminy/powiatu)

Data złożenia sprawozdania:

.................................................................................................

Część I . Sprawozdanie merytoryczne

1.	Szczegółowy opis zrealizowanego zadania. 
Opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach w odniesieniu do wniosku, który był podstawą przygotowania umowy. 
W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim zostały zrealizowane i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, zarówno jeśli idzie o ich zakres, jak i harmonogram realizacji. 
Opis powinien zawierać m.in. następujące informacje: datę uruchomienia placówki, liczbę oraz kwalifikacje kadry, opis działań prowadzonych w placówce na rzecz dzieci i młodzieży oraz ich rodziców i opiekunów.

	

2.	Informacje o beneficjentach zadania.  
Opis powinien zawierać informację na temat liczby dzieci i młodzieży uczęszczającej do utworzonej/wspartej placówki, ich wieku, statusu społeczno-materialnego rodzin, z których pochodzą, sposobu rekrutacji.

	

3.	Wymierne rezultaty realizacji zadania. 
Opis powinien zawierać informację o rezultatach twardych (wyrażonych wskaźnikami, np.: 
liczba zrealizowanych programów profilaktyki uzależnień, liczba beneficjentów programów profilaktycznych, liczba zorganizowanych szkoleń z obszaru profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych, w tym przeciwdziałania przemocy w rodzinie, liczba uczestników szkoleń, wyniki ewaluacji szkoleń, liczba beneficjentów poszczególnych zadań, liczba beneficjentów projektu ogółem, liczba specjalistów realizujących zadanie, liczba udzielonych porad, liczba dyżurów specjalistów, liczba i rodzaj wydanych lub udostępnionych publikacji, liczba udostępnionych opracowań itp.) oraz 
o rezultatach miękkich (wyrażonych wskaźnikami, np.: poprawa jakości życia poszczególnych kategorii beneficjentów, wsparcie rodzin z problemem..., uzupełnienie, rozszerzenie oferty wsparcia, oddziaływań w zakresie..., zwiększenie dostępności do..., utworzenie...., rozpoczęcie działań w zakresie, wzmocnienie oddziaływań.... itp.)

	
4.	Realizacja Programu przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim na lata 2011-2016 (lub/i) Programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych w województwie śląskim na lata 2011-2015. 
Opis powinien zawierać informację w jaki sposób poszczególne działania stanowiły realizację w/w programu/ów (których celów operacyjnych i działań).

	

5.	Partnerzy w realizacji zadania.
Opis powinien zawierać informacje na temat partnerów realizacji zadania (np. PUP, OPS, poradnie, szkoły, organizacje pozarządowe itp.) oraz form tej współpracy (np. pomoc w rekrutacji uczestników zajęć, udostępnienie pomieszczeń itp.).

	

Część II. Sprawozdanie finansowe

A.	 Informacja o wydatkach poniesionych przy realizacji zadania

Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym (w zł)		
		
w tym  koszty pokryte z uzyskanej dotacji (w zł)		
		
w tym środki własne  (w zł)		

1.  Kosztorys ze względu na typ kosztów (w zł)

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Całość zadania	
		koszt całkowity	w tym z dotacji	

			
Łącznie			
2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło	Całość zadania	
	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji			
Finanse własne			
Wpłaty i opłaty uczestników projektów  
–   z jakiego tytułu ?			
Inni sponsorzy publiczni 
–  jacy ? Na jakiej podstawie?			
Inni sponsorzy prywatni 
–  jacy ? Na podstawie jakiego stosunku prawnego? 			
Ogółem:		100%	
 
Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:

	

B.	Zestawienie faktur (rachunków). 
W zestawieniu należy ująć wszystkie faktury i rachunki, które opłacone zostały w całości lub w części 
ze środków pochodzących z dotacji z budżetu Województwa Śląskiego. Każdy z rachunków opłaconych z otrzymanej dotacji powinien być opatrzony na odwrocie pieczęcią podmiotu oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych. 
Do sprawozdania należy dołączyć potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie faktur 
i rachunków ujętych w zestawieniu.

Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu	Data	Nazwa wydatku	Kwota 
(w zł)	W tym 
z dotacji
 (w zł)	Rozdział/y*	

	

	

	

	

	

	

		
Łącznie	

* Kolumna dotyczy sprawozdań Gmin z realizacji Zadania 2 pn.: Wzmocnienie działalności placówek wsparcia dziennego dla dzieci
 i młodzieży (świetlic oraz klubów) funkcjonujących na terenie województwa śląskiego

C. Podsumowanie realizacji budżetu

Kwota dotacji określona w umowie		
		
Dotychczas przekazana łączna kwota dotacji		
		
Dotychczas poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji		
		
Kwota środków do zwrotu (niewykorzystane środki  + odsetki)      		

Część III. Dodatkowe informacje

Załączniki: 
1.	............................................................................
2.	............................................................................
3.	............................................................................
4.	............................................................................
5.	............................................................................

Oświadczam/my, że:
1)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym  i faktycznym,
2)	zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 roku Nr 113, poz. 759 z późn. zm.),
3)	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione.

.....................................................
(pieczęć podmiotu)
	.................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy  osób upoważnionych 
do składania  oświadczeń woli w imieniu  podmiotu)	
                  
Informacje dodatkowe

Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać listem poleconym w przewidzianym w umowie o dotację terminie na adres podmiotu zlecającego zadanie.

Adnotacje urzędowe ( nie wypełniać )