Załącznik nr 1
do umowy nr .......................
z dnia   .................................

............................................................		
(pieczęć Gminy/Powiatu)		

KOSZTORYS ZADANIA
o nazwie:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Koszt całkowity (w zł)	W tym:	
			z dotacji (w zł)	ze środków własnych (w zł)	
(1)	(2)	(3) = (4) + (5)	(4)	(5)	
					
Ogółem:				

…………………………………………………..
(podpis Skarbnika Gminy/Miasta/Powiatu )	………………………………………….......……….
(podpis Wójta/Burmistrza Gminy/Miasta/
Członków Zarządu Powiatu)