Pełnomocnictwo nr
z dnia 

Zarząd Województwa Śląskiego
 udziela   

Panu Janowi Chwiędacz Burmistrzowi Miasta Imielin zamieszkałemu w ……………………………. przy ul. ……………….,  nr PESEL ……………….., legitymującemu się dowodem osobistym nr ………………… pełnomocnictwa do występowania przed właściwymi organami w imieniu Zarządu Województwa Śląskiego będącego zarządcą dróg wojewódzkich w celu uzyskania opinii i dokumentów niezbędnych do przygotowania wniosku o wydanie decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej: przebudowa drogi wojewódzkiej nr 934 (ul. Imielińska) 
w Imielinie, w trybie ustawy z dnia 10 kwietnia 2003 r. o szczególnych zasadach przygotowania 
i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych. 

Pełnomocnictwa udziela się do czasu uzyskania opinii i dokumentów niezbędnych do przygotowania wniosku o wydanie decyzji o zezwoleniu na realizację ww. inwestycji drogowej.

Pełnomocnictwo może być odwołane w trybie natychmiastowym.

Upoważniony nie ma prawa do zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Upoważniającego oraz do udzielania dalszych pełnomocnictw.

Pełnomocnictwo nie upoważnia do wystąpienia do właściwego organu z wnioskiem o wydanie decyzji o zezwoleniu na realizację ww.  inwestycji drogowej.