Załącznik Nr 1   
do Regulaminu kontroli podmiotów leczniczych, dla których podmiotem tworzącym jest Województwo Śląskie

Protokół przyjęcia ustnych wyjaśnień/oświadczeń*

Na podstawie § 12 ust. 1/§13 ust.1* rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012r. w sprawie sposobu i trybu przeprowadzania kontroli podmiotów leczniczych (Dz. U. z 2012r. poz. 1509) oraz § 9 ust1 i 2 Regulaminu kontroli podmiotów leczniczych, dla których podmiotem tworzącym jest Województwo Śląskie, stanowiącego załącznik do Uchwały Nr …………. Zarządu Województwa Śląskiego z dnia …………………..,
.....................................................................................................................................................
/imię, nazwisko i stanowisko służbowe kontrolującego/

w dniu ................... przyjął/a od ...................................................................................................
	/imię, nazwisko oraz stanowisko służbowe 
	osoby składającej wyjaśnienia/oświadczenia/

ustne wyjaśnienie/oświadczenie* w sprawie:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
o następującej treści: ...................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Przed podpisaniem składający wyjaśnienia/oświadczenia zapoznał się z treścią protokołu.

...............................................
	/miejscowość, data/

...............................................	.........................................................
/podpis kontrolującego/	/podpis osoby składającej wyjaśnienia/oświadczenia/

* niepotrzebne skreślić