Załącznik Nr 2
do Regulaminu kontroli podmiotów leczniczych, dla których podmiotem tworzącym jest Województwo Śląskie

Protokół

kontroli kasy	……………………………………………………………………………
	/nazwa jednostki kontrolowanej/

przeprowadzonej w dniu ……………. od godz. ……………. do godz. ……………..
przez	…………………………………………………….. działającego na podstawie 
	/imię i nazwisko, stanowisko/

upoważnienia do przeprowadzenia kontroli nr …………..…. z dnia …………….….

Kontrolę przeprowadzono w obecności:
…………………………………………………………………………………………………...
/imiona i nazwiska, stanowiska służbowe/

W wyniku kontroli ustalono:
1.	Stan gotówki w kasie wynosił	…………………. zł,
stan gotówki wg sald raportów kasowych wynosił: 
Nr ……..	za okres	……………..	-	………………. zł,
Nr ……..	za okres	……………..	-	………………. zł.

2.	Stan druków ścisłego zarachowania wynosił:
-	książeczka czekowa seria ………… od numeru ………. do ……….. ostatni wykorzystany czek nr ……………
	i był zgodny/niezgodny* ze stanem ewidencyjnym w książce druków ścisłego zarachowania,
-	kwity przychodowe KP „Kasa przyjmie” w użytkowaniu od nr ………. do nr …….. ostatni wykorzystany kwit nr …………. - stan ewidencyjny ……………...,
-	kwity rozchodowe KW   „Kasa wypłaci” w użytkowaniu od nr ………. do nr ………..
ostatni wykorzystany kwit nr ………….. - stan ewidencyjny ……………..

3.	Stan innych depozytów jednostki kontrolowanej przechowywanych w kasie oraz ich zgodność bądź niezgodność z ewidencją ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

4.	Jednostka posiada stały zapas gotówki w kasie (tzw. „pogotowie kasowe”) 
w wysokości ……………. zł ustalone zarządzeniem dyrektora …………………………

5.	Kasa znajduje się w pomieszczeniu ……………………………………………….…….
	/sposób zabezpieczenia przed włamaniem/
Środki pieniężne przechowywane  są w ………………………………………………...
(szafa metalowa, sejf, kasetka metalowa, inne).

6.	Czynności kasjera powierzone zostały ……………………………………………..…..,
		/imię i nazwisko, stanowisko/
która/y nie* złożył/a oświadczenie o odpowiedzialności materialnej za powierzone środki pieniężne. 
Kasjer/ka nie* jest zaznajomiony/a z obowiązującymi przepisami kasowymi.

7.	 Ostatnia okresowa kontrola kasy przeprowadzona była w dniu ………………..

Na tym protokół z kontroli kasy zakończono. 
Niniejszy protokół sporządzono w 2 egzemplarzach, z których jeden pozostawiono w jednostce kontrolowanej.

……………………………
	/miejscowość, data/

Podpisy:

……………………………	………………………………
	/kasjer/	/kontrolujący/

…………………………...
	/osoba obecna przy kontroli/

UWAGA:
Wyjaśnienia kasjera  należy dołączyć do protokołu
* - niepotrzebne skreślić