Załącznik Nr 3
do Regulaminu kontroli podmiotów leczniczych, dla których podmiotem tworzącym jest Województwo Śląskie

Protokół

kontroli magazynu ………………………………………………………………
	/nazwa jednostki kontrolowanej/

przeprowadzonej w dniu ……………. od godz. ……………. do godz. ……………..
przez	…………………………………………………….. działającego na podstawie 
	/imię i nazwisko, stanowisko/

upoważnienia do przeprowadzenia kontroli nr …………..…. z dnia …………….….

Kontrolę przeprowadzono w obecności:
…………………………………………………………………………………………………...
/imiona i nazwiska, stanowiska służbowe/

Magazyn o powierzchni ……………………….. zlokalizowany jest ………………………

W wyniku kontroli ustalono:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
/należy omówić wyniki dokonanych oględzin, np.: stanu zabezpieczenia materiałów i innych składowanych przedmiotów/sprzętów, przestrzegania obowiązujących przepisów, prowadzonej w magazynie dokumentacji itp./

Na tym protokół z kontroli magazynu zakończono. 
Niniejszy protokół sporządzono w 2 egzemplarzach, z których jeden pozostawiono w jednostce kontrolowanej.

……………………………
	/miejscowość, data/

Podpisy:

……………………………	………………………………
	/magazynier/	/kontrolujący/

…………………………...
	/osoba obecna przy kontroli

Wyjaśnienia magazyniera  należy dołączyć do protokołu.