Załącznik Nr 5
do Regulaminu kontroli podmiotów leczniczych, dla których podmiotem tworzącym jest Województwo Śląskie

Protokół zabezpieczenia dowodów

Na podstawie § 9 ust.6 Regulaminu kontroli podmiotów leczniczych, dla których podmiotem tworzącym jest Województwo Śląskie, stanowiącego załącznik do Uchwały Nr …………. Zarządu Województwa Śląskiego z dnia ………………….., 

kontrolujący …………………………………………………………………………………
/imię, nazwisko, stanowisko służbowe kontrolującego/

działając w obecności …………………………..………………………………………………..
/imię, nazwisko, stanowisko służbowe osoby uczestniczącej w oględzinach/

dokonał w dniu .................. zabezpieczenia następujących dowodów:
-	……………………………………………………………………………………
-	……………………………………………………………………………………
-	……………………………………………………………………………………
-	……………………………………………………………………………………
-	……………………………………………………………………………………
/nazwy i dane identyfikacyjne zabezpieczonych dowodów/

Zwolnienie zabezpieczonych dowodów może nastąpić na polecenie:
…………………………………………………………………………………………………
/imię, nazwisko i stanowisko służbowe kontrolującego/

Przed podpisaniem osoba uczestnicząca w czynnościach zapoznała się z treścią protokołu.

…………………………, dnia ………......r. 	…..……………………..
/miejscowość, data/	/podpis kontrolującego/

………………………………………...
/podpis osoby uczestniczącej w czynnościach/