Załącznik nr 1 
Wzór formularza oferty

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Data złożenia oferty:
(wypełnia ROPS)		
Nr oferty
(wypełnia ROPS)		

Oferta realizacji zadania konkursowego 

w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego 
Konkursu ofert  na realizację zadań w zakresie 
profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień 
w województwie śląskim w 2019 roku

Obszar numer:		Numer zadania konkursowego:		
Nazwa zadania konkursowego:		
Nazwa własna projektu:
(nie więcej niż 30 znaków)		
Miejsce realizacji zadania:		
Okres realizacji zadania:	od   dd.mm.2019 roku    do    dd.mm.2019 roku	
Wnioskowana kwota środków finansowych:
(w pełnych złotych)	______________ zł	

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 10, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie oferty.  

Część I – informacje o oferencie
1.	Dane adresowe i kontaktowe oferenta
1.1.	Pełna nazwa oferenta:	Zgodnie z właściwym rejestrem lub dokumentem założycielskim	
1.1.			

1.2.	Forma prawna:		

1.3.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, innym rejestrze lub ewidencji:		

1.4.	Data wpisu, rejestracji lub utworzenia:		

1.5.	NIP:	_ _ _    _ _ _    _ _    _ _	

1.6.	REGON:	_ _ _    _ _ _    _ _ _  	

1.7.	Dokładny adres siedziby oferenta:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.8.	Adres do korespondencji:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.9.	Osoba/y uprawniona/e do reprezentowania oferenta:	Imię i nazwisko:		Funkcja:		
	Imię i nazwisko:		Funkcja:		
	Imię i nazwisko:		Funkcja:		

1.10.	Numer/y telefonu :		1.11.	Numer faxu:		

1.12.	Adres/y e-mail:		1.13.	WWW:		

1.14.	Osoby uprawnione / upoważnione do składania wyjaśnień dotyczących oferty:
(zgodnie ze statutem oferenta i stosownym rejestrem)	W sprawach merytorycznych:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
	W sprawach finansowych:	Imię i nazwisko:		
		Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
1.15.	Placówka bezpośrednio realizująca zadanie:
(zgodnie ze statutem oferenta lub/i stosownym rejestrem)	Pełna nazwa placówki:		
1.1.		Adres placówki:	Ulica:		
1.1.			Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.			Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.			Poczta:		
1.1.			Gmina:		
1.1.			Powiat:		
1.1.		Dane kontaktowe:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		

2.	Działalność oferenta
2.1.	Zakres działalności statutowej oferenta:		

2.2.	Przedmiot działalności gospodarczej oferenta:		

3.	Konto bankowe oferenta
3.1.	Nazwa banku:	 	

3.2.	Numer rachunku bankowego, na który należy przekazać środki finansowe:		

Część II – opis zadania oraz zakres rzeczowy do dofinansowania        

1.	Uzasadnienie potrzeby realizacji zadania (diagnoza problemu)
1.1.	Krótka analiza problemu:		

1.2.	Opis potrzeb wynikający z analizy problemu:		

1.3.	Uzasadnienie konieczności realizacji zadania:		

1.4.	Miejsce wykonania zadania:		

2.	Zakładane cele zadania 
2.1.	Cel główny zadania:	Cel powinien być odpowiedni do zidentyfikowanego problemu oraz bezpośrednio przekładać się 
na zaplanowane działania.	
1.1.		

2.2.	Cele szczegółowe zadania:	Cele powinny umożliwiać realizację celu głównego. Opis powinien zawierć wskazanie, w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do osiągniecia jego celu.	
1.1.		

2.3.	Zakładane rezultaty zadania:	Określenie rezultatów zadania oraz ich wpływu na realizację celu zadania z uwzględnieniem wymienionych w Ogłoszeniu oczekiwanych rezultatów zadania konkursowego.
Wskazanie na realność, możliwość osiągnięcia planowanych rezultatów w kontekście planowanych działań i zasobów oferenta.	
1.1.		

2.4.	Zasięg zadania:
(terytorium oddziaływań lub/i miejsce zamieszkania beneficjentów)	Należy zaznaczyć właściwy zasięg znakiem „X” w polu z lewej strony, a następnie w polu po prawej stronie wymienić właściwy/e obszary. Miasto na prawach powiatu jest gminą, a nie powiatem.	
1.1.			Lokalny:
 (gmina)		
		Ponadlokalny: 
(co najmniej dwie gminy)		
		Powiatowy:
(cały powiat)		
		Ponad powiatowy:
(co najmniej dwa powiaty)		
		Regionalny: 
(województwo śląskie)		
		Ponadregionalny: 
(co najmniej dwa regiony, w tym województwo śląskie)		

3.	Opis adresatów zadania (grup/y docelowych/ej)
3.1.	Charakterystyka grupy docelowej zadania ich liczba:	Wyszczególnienie:	Liczba osób	Łącznie	
		wg wieku  		
		do 9 	10-14 	15-18 	19-34 	od 35 		
	Osoby zagrożone uzależnieniem od narkotyków							
	Osoby używające narkotyków okazjonalnie							
	Użytkownicy problemowi							
	Osoby uzależnione od narkotyków							
	Osoby bliskie osobom uzależnionym od narkotyków							
	Osoby dorosłe z grup ryzyka							
	Osoby zagrożone uzależnieniem od alkoholu							
	Osoby współuzależnione							
	Osoby bliskie osobom uzależnionym od alkoholu							
	Osoby doświadczające przemocy w rodzinie							
	Osoby stosujące przemoc w rodzinie							
	Rodzice/opiekunowie							
	Osoby ze środowiska abstynenckiego							
	Dzieci i młodzież							
	Osoby działające na rzecz przeciwdziałania narkomanii							
	Osoby działające na rzecz rozwiązywania problemów alkoholowych							
	Liczba beneficjentów ogółem		
	Liczba rodzin objętych projektem		
	Podmioty publiczne objęte projektem, 
proszę wymienić			
	Podmioty niepubliczne objęte projektem, 
proszę wymienić			
	Inne, 
proszę wymienić			
	Uwagi:		

3.2.	Rekrutacja beneficjentów:	Należy określić jakie kryteria udziału w zadaniu:          	
	
1.1.		Należy opisać sposób rekrutacji beneficjentów (gdzie i jakie działania):		

4.	Szczegółowy opis sposobu realizacji zadania
4.1.	Szczegółowy opis działań:	Opis ma być zgodny z harmonogramem działań i kosztorysem oraz powinien zawierać wskazanie przedsięwzięć/działań planowanych do realizacji wraz z opisem sposobu ich realizacji oraz zawierać liczbowe określenie skali działań.	
1.1.			

4.2.	Uzasadnienie planowanych działań:	Należy wykazać adekwatność proponowanych działań będących odpowiedzią na zdiagnozowany problem oraz wyznaczone cele zadania. 	
1.1.			

4.3.	Uzasadnienie kosztów planowanych działań:	Należy uzasadnić planowane wydatki związane z realizacją proponowanych działań, zwłaszcza 
w ramach wnioskowanej kwoty środków finansowych. 	
1.1.			

5.	Oddziaływania profilaktyczne i socjoterapeutyczne w zakresie realizacji projektów 
w ramach: Obszaru I – zadania nr 1, 2 i 3; Obszaru II – zadania nr 3 oraz Obszaru III – zadania nr 1 ujętych w Ogłoszeniu konkursu ofert.
Należy szczegółowo przedstawić program profilaktyki zachowań ryzykownych lub/i uzależnienia od środków psychoaktywnych planowany do realizacji, uwzględniający wymogi określone w „Ogłoszeniu konkursu ofert”, nawet jeśli nie jest on ujęty w bazie programów „Systemu rekomendacji programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego”.
5.1.	Opis oddziaływań 
w zakresie profilaktyki uzależnień:	Właściwe 
oznaczyć X	Poziom profilaktyki	Oddziaływania profilaktyczne obligatoryjnie powinny być dostosowane 
do specyfiki grupy docelowej, zidentyfikowanego problemu społecznego oraz założonych celów projektu zadania. 
Opis, powinien zawierać: określenie grupy odbiorców, jej wieku i potrzeb, wskazanie liczby godzin zajęć dydaktycznych wraz z częstotliwością ich prowadzenia, opis metod pracy z dzieckiem, opis zakresu współpracy 
z rodzicami/opiekunami dziecka, wskazanie kwalifikacji prowadzącego oraz efektów dotychczasowej realizacji przedmiotowych oddziaływań.	
1.1.			Profilaktyka uniwersalna		
		Profilaktyka selektywna		
		Profilaktyka wskazująca		

5.2.	Opis oddziaływań 
w zakresie socjoterapii:	Należy uwzględnić zajęcia/programy socjoterapii zgodne ze zdiagnozowanymi potrzebami grupy docelowej oraz założonymi celami zadania.	
1.1.			

6.	Rezultaty/korzyści realizacji zadania – sposób ewaluacji zadania
6.1.	Wskaźniki rezultatu realizacji zadania:	Należy podać wskaźniki odzwierciedlające zadeklarowane w pkt. 2.3 oferty rezultaty zadania, 
w tym wskaźniki liczbowe (np. liczba beneficjentów, programów profilaktyki uzależnień itp.) oraz wskaźniki jakościowe (opisowe, np. rozszerzenie oferty oddziaływań opiekuńczych, rozwojowych, profilaktycznych itp.).	
1.1.			

6.2.	Ewaluacja zadania:	Należy opisać cel i sposób ewaluacji zadania.	
1.1.			

7.	Realizacja lokalnych i regionalnych założeń strategicznych i programowych
7.1.	Lokalne dokumenty programowe:	Należy wskazać konkretny/e dokument/y (gminny/e lub/i powiatowy/e – zależnie od zasięgu projektu) w jaki sposób zadanie, w tym jego cele i działania wpisują się w realizację założeń programów lub/i strategii lokalnych lub/i powiatowych (np. gminnego programu rozwiązywania problemów uzależnień/przeciwdziałania narkomanii; powiatowej strategii rozwiązywania problemów społecznych).	
1.1.			

7.2.	Regionalne dokumenty programowe:	Program wojewódzki 
(aktywne łącze) 	Należy wskazać w jaki sposób zaplanowane zadanie, stanowi realizację programu stosownie do Obszaru określonego w Ogłoszeniu konkursu.	
1.1.		Programu przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim na lata 2017-2020		
1.1.		Programu profilaktyki 
i rozwiązywania problemów alkoholowych w województwie śląskim na lata 2016-2020		

8.	Zasoby lokalowe i rzeczowe dotyczące realizacji zadania
8.1.	Zasoby lokalowe:	Należy podać na potrzeby realizacji zadania powierzchnię lokalu, usytuowanie, liczbę i rodzaj pomieszczeń oraz stan techniczny.	
1.1.			

8.2.	Zasoby rzeczowe:	Należy krótko opisać posiadane/będące do dyspozycji podmiotu wyposażenie/sprzęt służące realizacji zadania 	
1.1.			

9.	Zasoby kadrowe – liczba i wykaz osób w zespole realizatorów zadania wraz
z informacjami na temat ich kompetencji (kwalifikacji) oraz wskazaniem rodzaju wykonywanych działań w ramach zadania.
9.1.	Liczba osób w zespole realizatorów zadania:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna zadania z uwzględnieniem liczby wolontariuszy lub/i liczby osób pracujących społecznie stanowiących wkład osobowy.	
1.1.		Liczba osób zatrudnionych ogółem:		
1.1.		w tym:	liczba wolontariuszy:		
1.1.			liczba osób pracujących społecznie:		

9.2.	Wykaz osób realizujących zadanie – kadry realizującej poszczególne działania	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Planowana forma zatrudnienia
(np.: umowa o pracę, zlecenia, o dzieło, wolontariat, praca społeczna)	

					

10.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji zadania oraz zakres współpracy 
10.1.	Zestawienie podmiotów współpracujących w realizacji zadania	
L.p.	Nazwa i adres 
podmiotu współpracującego	Forma współpracy 
(np. partnerstwo, współdziałanie)	Zakres współpracy 
w ramach projektu	Uwierzytelnienie 
(np.: porozumienie, deklaracja o współpracy)	

					

11.	Harmonogram realizacji zadania (z podaniem terminów rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań)
Lp.	Nazwa działania 
Hasłowo – według szczegółowego opisu działań planowanych 
do realizacji ujętych w Części II pkt 4	Termin 
chronologicznie	
		rozpoczęcia dd.mm.rr	zakończenia dd.mm.rr	

				

12.	Informacje o wcześniejszej działalności (maksymalnie ostanie 3 lata) podmiotu składającego ofertę, jeżeli działalność ta dotyczy zadania określonego w ogłoszeniu 
o konkursie ofert.

Część III – kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1.	Przedstawione w ofercie koszty realizacji zadania ujęto w kwocie – właściwą odpowiedź proszę zaznaczyć znakiem „X”:
netto	      brutto	

2.	Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację zadania:
Źródło finansowania	Kwota w zł	%	

Całkowity koszt zadania, w tym:	_,_ _	100	
•	wnioskowana wysokość środków finansowych:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu:	_,_ _	Nie dotyczy	
•					
•	wkład osobowy:	w tym:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1.  w ramach wolontariatu _,_ _ zł
2.  w ramach pracy społecznej członków podmiotu _,_ _ zł			
•	inne źródła, w tym:       	_,_ _		
•	inni sponsorzy publiczni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1. …………….. na  podstawie ……………….
2. …………….. na  podstawie ……………….			
•	inni sponsorzy prywatni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _	Nie dotyczy	
•		1. …………….. na  podstawie ……………….
2. …………….. na  podstawie ……………….			

3.	Kosztorys zadania ze względu na rodzaj kosztów:
Kalkulując koszty należy stosować wskazówki dotyczące stawek, specyfikę poszczególnych działań, jednostki miary oraz koszty jednostkowe brutto, ujęte w § 6 ust. 11 pkt. 11.3 do Ogłoszenia konkursu. 

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób
 ich kalkulacji	Kalkulacja kosztów, w tym:	Koszt zadania w zł, w tym:	
		Jednostka miary	Liczba jednostek	Koszt jednostkowy	całkowity	z budżetu Województwa Śląskiego	ze środków własnych 
i innych źródeł	wkład osobowy	
1	Koszty merytoryczne:								
1.1									
1.2									

									
2	Koszty administracyjne:								
2.1									
2.2									

									
	Ogółem:					

4.	Struktura procentowa planowanych wydatków z wnioskowanych środków finansowych  
Koszty administracyjne planowane do wydatkowania z wnioskowanych środków finansowych w kwocie
_ _,_ _ zł stanowi  _ _ % kwoty wnioskowanych środków finansowych.	

5.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

	

........................................................
               (pieczęć podmiotu)

........................................................................................................
(pieczęć/cie oraz podpis/y osoby/osób reprezentującej/ych podmiot)

Załączniki:
(należy wpisać i załączyć zgodnie z wymogami określonymi w Ogłoszeniu oraz ze stanem faktycznym dla podmiotu)
1.	………………….………………….
2.	……………………………………..
3.	……………………………………..
4.	……………………………………..