Załącznik 6 Wzór sprawozdania

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Pełna nazwa podmiotu składającego zadanie:		
Data złożenia sprawozdania:
(wypełnia ROPS)

	

Konkurs ofert na realizację zadań w zakresie profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień w województwie śląskim w 2019 roku	
Nazwa zadania konkursowego:		
Obszar nr:		Zadanie konkursowe nr:		
SPRAWOZDANIE 
z wykonania zadania konkursowego	
Nazwa własna projektu:		
w okresie:	od dd.mm.2019 roku do dd.mm.2019 roku	
określonego w umowie nr:		zawartej w dniu:	dd.mm.2019 roku	
pomiędzy

Województwem Śląskim – Regionalnym Ośrodkiem Polityki Społecznej Województwa Śląskiego 	
a

Uwagi:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 10, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie oferty.  

Część I  –  Sprawozdanie merytoryczne

1.	Realizacja zakładanych celów zadania określonych w pkt 2 oferty
1.1	Informacja 
o osiągniętych celach realizacji zadania:	

	

1.2	Uzasadnienie  nieosiągnięcia celów:	

	

2.	Opis wykonania zadania – zgodnie z umową i ofertą
2.1	Szczegółowa informacja o zrealizowanych działaniach w odniesieniu do oferty, która była podstawą przygotowania umowy:
Należy uwzględnić wszystkie ujęte w ofercie działania, ich zakres, w jakim zostały zrealizowane i wyjaśnienie ewentualnych  odstępstw w ich realizacji, zarówno jeśli idzie o ich zakres, jak i chronologię realizacji działań wg harmonogramu. 
Należy również podać informacje o osobach/podmiotach, które zrealizowały poszczególne działania.	
Nr działania	Poszczególne działania 
wraz z krótkim opisem wykonania 	Terminy realizacji poszczególnych działań	Zleceniobiorca lub inny podmiot, który wykonał działanie 
podać informacje 
o osobach/podmiotach, które zrealizowały poszczególne działania	

				

2.2	Informacja 
o zastosowaniu oddziaływań profilaktycznych 
i socjoterapeutycznych:	Należy odnieść się do podjętych działań ujętych w ofercie – w części II pkt 5 	
2.1.		

	

3.	Efekty zrealizowanego zadania (według poszczególnych działań)
3.1	Opis osiągniętych rezultatów zadania:	Należy odnieść się do wskaźników rezultatu realizacji zadania ujętych w ofercie – w części II 
pkt 6. 	
3.2.		

	

3.2	Określenie liczbowe skali działań zrealizowanych w ramach środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego	
Lp.	Działanie	Liczba osób 
objętych oddziaływaniem
 w okresie realizacji zadania	Liczba zrealizowanych godzin w zadaniu	

				
	Inne działanie, jakie:				
Łącznie:			

3.3	Charakterystyka grupy docelowej projektu i ich liczba:	Wyszczególnienie:	Liczba osób	Łącznie	
		wg wieku  		
		do 9 	10-14 	15-18 	19-34 	od 35 		
	Osoby zagrożone uzależnieniem od narkotyków							
	Osoby używające narkotyków okazjonalnie							
	Użytkownicy problemowi							
	Osoby uzależnione od narkotyków							
	Osoby bliskie osobom uzależnionym od narkotyków							
	Osoby dorosłe z grup ryzyka							
	Osoby zagrożone uzależnieniem od alkoholu							
	Osoby współuzależnione							
	Osoby bliskie osobom uzależnionym od alkoholu							
	Osoby doświadczające przemocy w rodzinie							
	Osoby stosujące przemoc w rodzinie							
	Rodzice/opiekunowie							
	Osoby ze środowiska abstynenckiego							
	Dzieci i młodzież							
	Osoby działające na rzecz przeciwdziałania narkomanii							
	Osoby działające na rzecz rozwiązywania problemów alkoholowych							
	Liczba beneficjentów ogółem		
	Liczba rodzin objętych projektem		
	Podmioty publiczne objęte projektem, 
proszę wymienić			
	Podmioty niepubliczne objęte projektem, 
proszę wymienić			
	Inne, 
proszę wymienić			
	Uwagi:		

3.4	Opis przeprowadzonej rekrutacji beneficjentów:	

	

3.5	Opis przeprowadzonej ewaluacji projektu:	

	

3.6	Zasięg projektu:
(terytorium oddziaływań lub/i miejsce zamieszkania beneficjentów)	Należy zaznaczyć właściwy zasięg znakiem „X” w polu z lewej strony, a następnie w polu po prawej stronie wymienić właściwy/e obszary. Miasto na prawach powiatu jest gminą, a nie powiatem.	
1.1.			Lokalny:
 (gmina)		
		Ponadlokalny: 
(co najmniej dwie gminy)		
		Powiatowy:
(cały powiat)		
		Ponad powiatowy:
(co najmniej dwa powiaty)		
		Regionalny: 
(województwo śląskie)		
		Ponadregionalny: 
(co najmniej dwa regiony, w tym województwo śląskie)		

3.7	Miejsce wykonania projektu:	

3.8	Liczba osób zaangażowanych 
w realizację projektu:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna projektu z uwzględnieniem liczby wolontariuszy lub/i liczby osób pracujących społecznie stanowiących wkład osobowy.	
1.1.		Liczba osób w zespole realizującym projekt ogółem:		
1.1.		w tym:	liczba wolontariuszy:		
1.1.			liczba osób pracujących społecznie:		

3.9	Zestawienie kadry realizującej zadanie:	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Forma zatrudnienia
(np.: umowa o pracę, zlecenia, o dzieło, wolontariat, praca społeczna)	

					

4.	Realizacja lokalnych i regionalnych założeń strategicznych i programowych
4.1	Lokalne dokumenty programowe:	Należy opisać, w jaki sposób zrealizowany projekt, w tym osiągnięte cele i działania stanowią realizację programów/strategii w odniesieniu do oferty – część II pkt 7).	
1.1.			

4.2	Regionalne dokumenty programowe:	Program wojewódzki 
(aktywne łącze) 	Należy wskazać w jaki sposób zrealizowany projekt, stanowi realizację programu stosownie do Obszaru określonego w Ogłoszeniu konkursu.	
1.1.		Programu przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim na lata 2017-2020		
1.1.		Programu profilaktyki 
i rozwiązywania problemów alkoholowych w województwie śląskim na lata 2016-2020		

5.	Informowanie o dofinansowaniu realizacji projektu przez Województwo Śląskie (zgodnie z umową)
Sposób wykonania obowiązku informowania 
o dofinansowaniu realizacji zadania przez Województwo Śląskie:	Informowanie beneficjentów 	

5.1.		Informowanie społeczności lokalnej	

5.1.		Umieszczanie logo Województwa Śląskiego Śląskie. 	

6.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji projektu
Informacje na temat partnerów:	
L.p.	Nazwa partnera	Forma i zakres współpracy	

			

7.	Inne ważne informacje dotyczące realizacji projektu

	

Część II – Sprawozdanie finansowe

1.	Informacja o wydatkach poniesionych przy realizacji projektu
1.1	Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)	
Lp.	Rodzaj kosztów	Koszt projektu zgodnie z umową (w zł)	Za okres realizacji zadania (w zł)	
		koszt całkowity	z tego pokryty z:	koszt całkowity	z tego pokryty z:	
			środków finansowych 
z budżetu Województwa Śląskiego	finansowych środków własnych 
i z innych źródeł	wkładu osobowego		środków finansowych 
z budżetu Województwa Śląskiego	finansowych środków własnych 
i z innych źródeł	wkładu osobowego	
							Z rozdziału:	Kwota (w zł)			
1	Koszty merytoryczne										
1a											
1b											
											
2	Koszty administracyjne										
2a											
2b											
											
Podsumowanie:										

1.2	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania	
Źródło finansowania	Kwota w zł	%	

Całkowity koszt projektu, w tym:	_,_ _	100	
•	wydatkowana wysokość środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu:	_,_ _		
•					
•	wkład osobowy:	w tym:	_,_ _		
•		1.  w ramach wolontariatu _,_ _ zł
2.  w ramach pracy społecznej członków podmiotu _,_ _ zł			
•	inne źródła, w tym:       	_,_ _		
•	inni sponsorzy publiczni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _		
•		1. …………….. na  podstawie ……………….
2. …………….. na  podstawie ……………….			
•	inni sponsorzy prywatni:	należy wymienić podmiot/y:  	_,_ _		
•		1. …………….. na  podstawie ……………….
2. …………….. na  podstawie ……………….			

1.3	Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:	
	
2.	 Zestawienie faktur (rachunków)
W zestawieniu należy ująć wszystkie faktury i rachunki, które opłacone zostały w całości lub w części ze środków finansowych przekazanych z budżetu Województwa Śląskiego. 
Każdy dokument /dowód finansowy/księgowy opłacony z przekazanych środków finansowych powinien być opatrzony na odwrocie pieczęcią podmiotu oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych Podmiotu. 
Do sprawozdania należy dołączyć potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie faktur i rachunków ujętych w zestawieniu oraz dowody ich zapłaty.	
Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu 
(rozliczenie 
ze względu na rodzaj kosztów)	Data wystawienia dokumentu księgowego	Nazwa
kosztu	Kwota w zł	Data zapłaty	
					Wartość brutto 
faktury	w tym 
poniesiona
z budżetu Województwa Śląskiego		

								

Łącznie:				

3.	 Podsumowanie realizacji budżetu projektu
LP.	Wyszczególnienie:	Kwota 
w zł	%	
1.	Całkowity koszt realizacji projektu 	 _,_ _		
2.	Poniesione łączne wydatki pokryte z przekazanych środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego 	_,_ _		
3.	Wkład własny Podmiotu 	_,_ _		
4.	Pozostałe źródła całościowo 	_,_ _		
5.	Kwota środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego do zwrotu	_,_ _		
6.	Odsetki bankowe uzyskane od przekazanych środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego	_,_ _	Nie dotyczy	

Część III. Dodatkowe informacje

1.	Załączniki
Lp.	Wyszczególnienie
Materiały dokumentujące działania podjęte przy realizacji zadania (np. listy obecności/wykazy uczestników, dzienniki zajęć, dokumentacja fotograficzna, raporty z ewaluacji, etc.), jak również dokumentujące działania prawne oraz promocję logo Województwa Śląskiego Śląskie. (np. kserokopie umów, dowodów postepowania w ramach zamówień publicznych itp.), kserokopie faktur i rachunków ujętych w zestawieniu faktur oraz dowody ich zapłaty.
Uwaga: nie dołącza się ankiet ewaluacyjnych. 	

		

		

2.	Oświadczenia podmiotu*)
Oświadczam/my, że:	
1.	Konto bankowe podmiotu jest oprocentowane	TAK	NIE	
2.	Wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym	TAK	NIE	
3.	Zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r., poz. 1579 ze zm.)	TAK	NIE	
4.	Wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione	TAK	NIE	
5.	Wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur są ujęte w kwotach brutto	TAK	NIE	

*) niepotrzebne skreślić

              
.....................................................
(pieczęć podmiotu)
	.................................................................................................
(podpis/y osoby/ób upoważnionej/ych 
do składania  oświadczeń woli w imieniu  podmiotu)	

Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać listem poleconym na adres Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego w terminie przewidzianym umową na powierzenie zadania 
z zakresu zdrowia publicznego.