FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KANDYDATA UBIEGAJĄCEGO SIĘ
O CZŁONKOSTWO W ŚLĄSKIEJ RADZIE DS. SENIORÓW 

I. Dane kandydata:	
1	Imię (imiona) i nazwisko

	
2	Data i miejsce urodzenia

	
3	Adres zamieszkania	 

	
4	Adres korespondencyjny 
i dane kontaktowe 
(numer telefonu i adres e-mail – 
jeśli dotyczy) 

5	Wykształcenie i zawód (faktycznie wykonywany)	

6	Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt) 	 

7	Oświadczam, iż nie jestem:
- Członkiem Komisji Eksperckiej danej kadencji,
- Parlamentarzystą,
- Radnym szczebla wojewódzkiego, powiatowego lub gminnego.

                                                                   ..............................................................
                                                                                        czytelny podpis kandydata
	
II. Doświadczenie kandydata, w szczególności w zakresie działań prowadzonych w obszarze polityki senioralnej oraz wspierania osób starszych (maks. 0,5 strony)	

	
III. Uzasadnienie ubiegania się o członkostwo w Śląskiej Radzie ds. Seniorów 
(maks. 0,5 strony)	

	
IV. Udział w pracach Izb 
Kandydat zobowiązany jest do wskazania co najmniej jednej z Izb w ramach Rady (tj. Izby Polityki Senioralnej i/lub Izby Przedstawicielskiej Seniorów). Możliwy jest wybór obu Izb. 
Przy czym członkiem Izby Przedstawicielskiej Seniorów może zostać osoba, która ukończyła 60 rok życia (liczony wg stanu na dzień złożenia zgłoszenia kandydatury w naborze). Powyższe kryterium nie obowiązuje w przypadku członkostwa 
w Izbie Polityki Senioralnej.	
Deklaruję chęć udziału w pracach (proszę wskazać właściwą Izbę lub Izby poprzez wpisanie przy wyborze symbolu „x” w polu „”):
•	Izby Polityki Senioralnej,
•	Izby Przedstawicielskiej Seniorów.	
V. Rekomendacje	
Do formularza zgłoszeniowego zostały załączone następujące rekomendacje (proszę wpisać nazwę instytucji rekomendującej oraz datę wystawienia):
1.	
2.	
3.	..
……	
VI. Oświadczenia związane z udziałem w naborze	
1.	Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w niniejszym zgłoszeniu.
2.	Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Śląskiej Rady ds. Seniorów stanowiącym załącznik do Zarządzenia nr 14/19 z dnia 13 lutego 2019 r. Marszałka Województwa Śląskiego i przyjmuję go do stosowania. 
3.	Oświadczam, że nie będę wnosił/a żadnych roszczeń finansowych wobec Województwa Śląskiego z tytułu udziału w naborze do Śląskiej Rady ds. Seniorów i w pracach Śląskiej Rady ds. Seniorów (w przypadku wyboru mojej kandydatury).	
...................................................
 	 ..............................................................	
miejscowość i data wypełnienia	 czytelny podpis kandydata 	
VII. Oświadczenia związane z przetwarzaniem moich danych osobowych	
1.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu na potrzeby udziału w naborze do Śląskiej Rady ds. Seniorów i w pracach Śląskiej Rady ds. Seniorów (w przypadku wyboru mojej kandydatury).
Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie. Nie będzie to miało wpływu na przetwarzanie, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

...................................................
 	 ..............................................................	
miejscowość i data wypełnienia	 czytelny podpis kandydata 	
2.	Oświadczam, że moje dane osobowe zostały podane dobrowolnie.
Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), przyjmuję do wiadomości, iż:
a.	Administratorem moich danych osobowych, które zawarte są w niniejszym zgłoszeniu jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego, ul. Modelarska 10, 40-142 Katowice, email: rops@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 68, strona internetowa: www.rops-katowice.pl;
b.	Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych w Regionalnym Ośrodku Polityki Społecznej Województwa Śląskiego – inspektor ochrony danych. Adres e-mail: psobusik@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 81;
c.	Moje dane będą przetwarzane w celach: 
•	organizacji naboru i prac Śląskiej Rady ds. Seniorów, 
•	promocji działalności Śląskiej Rady ds. Seniorów, 
•	upubliczniania wraz z moim wizerunkiem na stronach internetowych zawierających informacje dotyczące naboru i działalności Śląskiej Rady ds. Seniorów, w tym na stronach internetowych: www.seniorzy.slaskie.pl, pl-pl.facebook.com/slaskiedlaseniora/ oraz www.rops-katowice.pl,
•	archiwizacji dokumentacji związanej z organizacją naboru i pracami Śląskiej Rady ds. Seniorów;
d.	Podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. a) RODO. Ponadto podstawą prawną w zakresie związanym z archiwizacją jest obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c) RODO), wynikający z art. 6 ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 217);
e.	Moje dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych (w szczególności członkom zespołu ds. oceny formalnej, Komisji Eksperckiej, pracownikom Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego zaangażowanym w organizację prac Rady, Marszałkowi Województwa Śląskiego i Zarządowi Województwa Śląskiego), podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), dostawcom systemów informatycznych i usług IT. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane zainteresowanemu taką informacją na mocy przepisów prawa lub publikowane w BIP Samorządu Województwa Śląskiego i BIP Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego;
f.	Moje dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji i rozstrzygnięcia naboru do Śląskiej Rady ds. Seniorów, działalności Śląskiej Rady ds. Seniorów, a po jego ustaniu przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczących archiwizacji;
g.	Posiadam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania, prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
h.	Posiadam prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
i.	Podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, przy czym jest to warunek konieczny do udziału w naborze i w pracach Śląskiej Rady ds. Seniorów, a konsekwencją niepodania moich danych osobowych będzie odrzucenie zgłoszenia w ramach naboru do Śląskiej Rady ds. Seniorów i brak możliwości udziału w pracach Śląskiej Rady ds. Seniorów; 
j.	Moje dane osobowe nie będą przekazywane żadnym odbiorcom danych do państw trzecich i organizacji międzynarodowych, ponadto nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji oraz profilowania, w którym mowa w art. 22 RODO. 

	
................................................... 	 ..............................................................	
miejscowość i data wypełnienia	 czytelny podpis kandydata