Załącznik 1
Wzór formularza oferty

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Data złożenia oferty:
(wypełnia ROPS)		
Nr oferty
(wypełnia ROPS)		

Oferta realizacji zadania konkursowego 

w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego konkursu ofert  
dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą:

Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania 
problemów uzależnień oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie 
w województwie śląskim w 2019 roku 

Numer zadania konkursowego		
Nazwa zadania konkursowego		
Nazwa własna projektu 
(nie więcej niż 30 znaków)		
Nazwa bezpośrednio realizującej projekt gminnej placówki wsparcia dziennego lub placówki powiatowej		
Okres realizacji projektu	od   dd.mm.2019 roku    do    dd.mm.2019 roku	
Wnioskowana kwota środków finansowych 
(w pełnych złotych)	________________ zł	

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 10, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie oferty.  

Część I – informacje o oferencie
1.	Dane adresowe i kontaktowe oferenta
1.1.	Pełna nazwa oferenta:	Zgodnie z właściwym rejestrem lub dokumentem założycielskim	
1.1.			

1.2.	Forma prawna:		

1.3.	NIP:	_ _ _    _ _ _    _ _    _ _	

1.4.	REGON:	_ _ _    _ _ _    _ _ _  	

1.5.	Dokładny adres siedziby oferenta:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku: 		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.6.	Adres do korespondencji:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku: 		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy: 		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.7.	Osoba/y uprawniona/e do reprezentowania oferenta:	Imię i nazwisko: 		Funkcja:		
1.1.		Imię i nazwisko:		Funkcja:		
	Imię i nazwisko: 		Funkcja:		
1.8.	Numer/y telefonu :		1.9.	Numer faxu:		

1.10.	Adres/y e-mail:		1.11.	WWW:		

1.12.	Osoby uprawnione/
upoważnione 
do składania wyjaśnień dotyczących oferty:	W sprawach merytorycznych:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
	W sprawach finansowych:	Imię i nazwisko:		
		Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		

1.13.	Placówka bezpośrednio realizująca projekt:
(zgodnie ze statutem oferenta lub/i stosownym rejestrem)	Pełna nazwa placówki:		
1.1.		Adres placówki:	Ulica:		
1.1.			Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.			Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.			Poczta:		
1.1.			Gmina:		
1.1.			Powiat:		
1.1.		Dane kontaktowe:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		
	Data utworzenia placówki 		
	Przewidywana data rozpoczęcia działalności placówki		

1.14.	Jednostka organizacyjna pomocy społecznej, 
w ramach której działa placówka wsparcia dziennego)	Pełna nazwa placówki:		
1.1.		Adres placówki:	Ulica:		
1.1.			Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.			Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.			Poczta:		
1.1.		Dane kontaktowe:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		

2.	Informacje o dochodach z tytułu koncesji na detaliczną sprzedaż napojów alkoholowych w 2018 roku
2.1.	Dochody gminy z tytułu koncesji na detaliczną sprzedaż napojów alkoholowych w 2017 roku
(wypełnia gmina)	Kwota dochodów ogółem w zł:		
	Kwota dochodów w przeliczeniu 
na jednego mieszkańca w zł:		

3.	Konto bankowe oferenta
3.1.	Nazwa banku:	 	

3.2.	Numer rachunku bankowego,
na który należy przekazać środki finansowe:		

Część II – opis projektu oraz zakres rzeczowy do dofinansowania        

1.	Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu (diagnoza problemu)
1.1.	Krótka analiza problemu:		

1.2.	Opis potrzeb wynikający z analizy problemu:		

1.3.	Uzasadnienie konieczności realizacji projektu:		

1.4.	Miejsce wykonania projektu:		

2.	Zakładane cele projektu 
2.1.	Cel główny projektu:	Cel powinien być odpowiedni do zidentyfikowanego problemu oraz bezpośrednio przekładać się 
na zaplanowane działania.	
2.1.		

2.2.	Cele szczegółowe projektu:	Cele powinny umożliwiać realizację celu głównego. Opis powinien zawierć wskazanie, w jakim stopniu realizacja projektu przyczyni się do osiągniecia jego celu.	
2.1.		

2.3.	Zakładane rezultaty projektu:	Określenie rezultatów projektu oraz ich wpływu na realizację celu projektu z uwzględnieniem wymienionych w Ogłoszeniu oczekiwanych rezultatów projektu konkursowego.
Wskazanie na realność, możliwość osiągnięcia planowanych rezultatów w kontekście planowanych działań i zasobów oferenta.	
2.1.		

2.4.	Zasięg projektu:
(terytorium oddziaływań lub/i miejsce zamieszkania beneficjentów)	Należy zaznaczyć właściwy zasięg znakiem „X” w polu z lewej strony, a następnie w polu po prawej stronie wymienić właściwy/e obszary. Miasto na prawach powiatu jest gminą, a nie powiatem.	
2.1.			Lokalny:
(gmina)		
		Ponadlokalny: 
(co najmniej dwie gminy)		
		Powiatowy:
(cały powiat)		

3.	Opis adresatów projektu (grup/y docelowych/ej) 
3.1.	Charakterystyka grupy docelowej projektu, liczba:
– dotyczy zadania
nr 1 i zadania nr 2 (wypełnia gmina)	Wyszczególnienie:	Liczba osób wg wieku	Łącznie	
		do 9	10-14	15-18	19-34	od 35 		
	Dzieci i młodzież							
	Rodzice/opiekunowie							
	Liczba beneficjentów ogółem:		
	Liczba rodzin objętych projektem:		
	Uwagi: 		

3.2.	Charakterystyka grupy docelowej projektu ich liczba:
– dotyczy zadania nr 3 (wypełnia powiat)	Wyszczególnienie:	Liczba osób wg wieku  	Łącznie	
		do 9 	10-14 	15-18 	19-34 	od 35 		
	Osoby zagrożone uzależnieniem od narkotyków							
	Osoby używające narkotyków okazjonalnie							
	Użytkownicy problemowi							
	Osoby uzależnione od narkotyków							
	Osoby bliskie osobom uzależnionym od narkotyków							
	Osoby dorosłe z grup ryzyka							
	Osoby zagrożone uzależnieniem od alkoholu							
	Osoby współuzależnione							
	Osoby bliskie osobom uzależnionym od alkoholu							
	Osoby doświadczające przemocy 
w rodzinie							
	Osoby stosujące przemoc w rodzinie							
	Rodzice/opiekunowie							
	Osoby ze środowiska abstynenckiego							
	Dzieci i młodzież							
	Osoby działające na rzecz przeciwdziałania narkomanii							
	Osoby działające na rzecz rozwiązywania problemów alkoholowych							
	Liczba beneficjentów ogółem		
	Liczba rodzin objętych projektem		
	Podmioty publiczne objęte projektem, 
proszę wymienić			
	Podmioty niepubliczne objęte projektem, 
proszę wymienić			
	Inne, 
proszę wymienić			
	Uwagi:		

3.3.	Rekrutacja beneficjentów:	Należy określić jakie są kryteria udziału w projekcie:          		
a.		Należy opisać sposób rekrutacji beneficjentów (gdzie i jakie działania):		

4.	Szczegółowy opis sposobu realizacji projektu
4.1.	Szczegółowy opis działań:	Opis ma być zgodny z harmonogramem działań i kosztorysem oraz powinien zawierać wskazanie przedsięwzięć/działań planowanych do realizacji wraz z opisem sposobu ich realizacji oraz zawierać liczbowe określenie skali działań.	
a.		

4.2.	Uzasadnienie planowanych działań:	Należy wykazać adekwatność proponowanych działań będących odpowiedzią na zdiagnozowany problem oraz wyznaczone cele projektu. 	
a.		

4.3.	Uzasadnienie kosztów planowanych działań:	Należy uzasadnić planowane wydatki związane z realizacją proponowanych działań, zwłaszcza 
w ramach wnioskowanej kwoty środków finansowych. 	
a.		

5.	Oddziaływania profilaktyczne i socjoterapeutyczne w zakresie realizacji projektu.
Należy szczegółowo przedstawić program profilaktyki zachowań ryzykownych lub/i uzależnienia od środków psychoaktywnych planowany do realizacji, uwzględniający wymogi określone w „Ogłoszeniu konkursu ofert”, nawet jeśli jest on ujęty w bazie programów „Systemu rekomendacji programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego”.
5.1.	Opis oddziaływań 
w zakresie profilaktyki uzależnień:	Właściwe 
oznaczyć X	Poziom profilaktyki	Oddziaływania profilaktyczne obligatoryjnie powinny być dostosowane do specyfiki grupy docelowej, zidentyfikowanego problemu społecznego oraz założonych celów projektu. 
Opis, powinien zawierać: określenie grupy odbiorców, jej wieku i potrzeb, wskazanie liczby godzin zajęć dydaktycznych wraz z częstotliwością ich prowadzenia, opis metod pracy z dzieckiem, opis zakresu współpracy z rodzicami/opiekunami dziecka, wskazanie kwalifikacji prowadzącego oraz efektów dotychczasowej realizacji przedmiotowych oddziaływań.	
a.			Profilaktyka uniwersalna		
		Profilaktyka selektywna		
		Profilaktyka wskazująca		

5.2.	Opis oddziaływań 
w zakresie socjoterapii:	Należy uwzględnić zajęcia/programy socjoterapii zgodne ze zdiagnozowanymi potrzebami grupy docelowej oraz założonymi celami projektu.	
4.1.		

6.	Rezultaty/korzyści realizacji projektu – sposób ewaluacji projektu
6.1.	Wskaźniki rezultatu realizacji projektu:	Należy podać wskaźniki odzwierciedlające zadeklarowane w pkt. 2.3 oferty rezultaty projektu, 
w tym wskaźniki liczbowe (np. liczba beneficjentów, liczba programów profilaktyki uzależnień itp.) oraz wskaźniki jakościowe (opisowe, np. rozszerzenie oferty oddziaływań opiekuńczych, rozwojowych, profilaktycznych itp.).	
4.1.		

	

6.2.	Ewaluacja projektu:	Należy opisać cel i sposób ewaluacji projektu.	
4.1.		

	

7.	Realizacja lokalnych i regionalnych założeń strategicznych i programowych
7.1.	Lokalne dokumenty programowe:	Należy wskazać konkretny/e dokument/y (gminny/e lub/i powiatowy/e – zależnie od zasięgu projektu) 
w jaki sposób projekt, w tym jego cele i działania wpisują się w realizację założeń programów lub/i strategii lokalnych lub/i powiatowych (np. gminnego programu rozwiązywania problemów uzależnień/przeciwdziałania narkomanii; powiatowej strategii rozwiązywania problemów społecznych).	
4.1.		

	

7.2.	Regionalne dokumenty programowe:	Program wojewódzki 
(aktywne łącze) 	Należy wskazać w jaki sposób projekt, stanowi realizację programu/ów stosownie do zadania konkursowego.	
a.		Programu przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim na lata 2017-2020		
a.		Programu profilaktyki 
i rozwiązywania problemów alkoholowych w województwie śląskim na lata 2016-2020		

8.	Zasoby lokalowe i rzeczowe dotyczące realizacji projektu
8.1.	Zasoby lokalowe:	Należy podać na potrzeby realizacji projektu powierzchnię lokalu, usytuowanie, liczbę i rodzaj pomieszczeń oraz stan techniczny.	
a.		

8.2.	Zasoby rzeczowe:	Należy krótko opisać posiadane/będące do dyspozycji podmiotu wyposażenie/sprzęt służące realizacji projektu 	
a.		

9.	Zasoby kadrowe – liczba i wykaz osób w zespole realizatorów projektu wraz 
z informacjami na temat ich kompetencji (kwalifikacji) oraz wskazaniem rodzaju wykonywanych działań w ramach projektu.
9.1.	Liczba osób w zespole realizatorów projektu:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna projektu z uwzględnieniem liczby wolontariuszy stanowiących wkład osobowy.	
4.1.		Liczba osób zatrudnionych ogółem:		
4.1.		w tym:	liczba wolontariuszy:		

9.2.	Wykaz osób realizujących projekt – kadry realizującej poszczególne działania	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Planowana forma zatrudnienia
(np.: umowa o pracę, zlecenia, o dzieło, wolontariat)	

					

10.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji projektu oraz zakres współpracy 
10.1.	Zestawienie podmiotów współpracujących w realizacji projektu	
L.p.	Nazwa i adres 
podmiotu współpracującego	Forma współpracy 
(np. partnerstwo, współdziałanie)	Zakres współpracy 
w ramach projektu	Uwierzytelnienie 
(np.: porozumienie, deklaracja
o współpracy)	

					

11.	Harmonogram realizacji projektu (z podaniem terminów rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań)
Lp.	Nazwa działania 
według szczegółowego opisu działań planowanych 
do realizacji ujętych w Części II pkt 4 i 5	Termin 
chronologicznie	
		rozpoczęcia dd.mm.rr	zakończenia dd.mm.rr	

				

12.	Informacje o wcześniejszej działalności (maksymalnie ostanie 3 lata) podmiotu składającego ofertę, jeżeli działalność ta dotyczy zadania określonego w Ogłoszeniu 
konkursu ofert.

	

Część III – kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu

1.	Przedstawione w ofercie koszty realizacji projektu ujęto w kwocie – właściwą odpowiedź proszę zaznaczyć znakiem „X”:
     netto	      brutto	

2.	Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację projektu:
Źródło finansowania	Kwota w zł	%	

Całkowity koszt projektu, w tym:	_,_ _	100	
•	wnioskowana wysokość środków finansowych:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu:	_,_ _	Nie dotyczy	
•					
•	wkład osobowy:	w tym:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		 w ramach wolontariatu _,_ _ zł			
•	inne źródła: 	w tym:       	_,_ _		
•					

3.	Kosztorys projektu ze względu na rodzaj kosztów:
Kalkulując koszty należy stosować wskazówki dotyczące stawek, specyfikę poszczególnych działań, jednostki miary oraz koszty jednostkowe brutto, ujęte w § 6 ust. 10 do Ogłoszenia konkursu. 

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób
 ich kalkulacji	Kalkulacja kosztów, w tym:	Koszt projektu w zł, w tym:	
		jednostka miary	liczba jednostek	koszt jednostkowy	całkowity	z budżetu Województwa Śląskiego	ze środków własnych 
i innych źródeł	wkład osobowy	
1	Koszty merytoryczne:								
1.1									
1.2									
									
2	Koszty administracyjne:								
2.1									
2.2									
	Ogółem:					

4.	Struktura procentowa planowanych wydatków z wnioskowanych środków finansowych  
Koszty administracyjne planowane do wydatkowania z wnioskowanych środków finansowych w kwocie
_ _,_ _ zł stanowi _ _ % kwoty wnioskowanych środków finansowych.	

5.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

	

 

................................................................................
                (pieczęć gminy/powiatu)

..................................................................................................................................
(pieczęć/cie oraz podpis/y wójta/burmistrza/członków zarządu powiatu)

..................................................................................................................................
                                                                    (kontrasygnata skarbnika)

Załączniki:

Lp.	Wyszczególnienie
należy wpisać i załączyć zgodnie z wymogami określonymi w Ogłoszeniu oraz ze stanem faktycznym dla podmiotu zgodnie 
§ 2 i § 4 Ogłoszenia konkursu