Załącznik 2 
Wzór oświadczeń osoby reprezentującej podmiot

…………………………………………
Pieczęć Powiatu/Gminy	

Oświadczenia osoby reprezentującej podmiot składający ofertę*)

składane na potrzeby konkursu ofert dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą: Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie w województwie śląskim w 2019, ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:
1.	w stosunku do Powiatu/Gminy …………… nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych;

2.	nie byłem(am) karany(a) za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe 
oraz nie orzeczono wobec mnie zakazu pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi;

3.	Powiat/Gmina ……………. jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym;

4.	kwota środków przeznaczona zostanie na realizację projektu zgodnie z ofertą pod nazwą …………………. i w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł;

……………….…….  dnia ………. r. 		………..……….…………..…………………………
        miejscowość                 				     podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu 
                                                                                                           składającego ofertę  Wójt Gminy/Członek Zarządu Powiatu, 

*)  Jeśli podmiot reprezentowany jest przez więcej niż jedną osobę, to oświadczenia składane są przez każdą osobę indywidualnie