Załącznik 3  
Wzór oświadczenia 
o kwalifikowalności 
podatku VAT

………………………………………………
Pieczęć Gminy / Powiatu	

Oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług*)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

1)	oświadczam, że Powiat/Gmina …………………. nie będzie rozliczał/a podatku VAT 
za towary i usługi opłacone ze środków dotacji przyznanej na projekt pn.: …………………, dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został według wartości brutto.

2)	oświadczam, że Powiat/Gmina …………………. będzie rozliczał/a podatek VAT 
za towary i usługi opłacone ze środków dotacji przyznanej na projekt pn.: ……………….., dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został według wartości netto. Kwota podatku VAT nie stanowi wkładu własnego Powiatu/Gminy.

……………….…….  dnia ………. r. 			     ……….…..…………………………………
        miejscowość                 					podpis i pieczęć Wójta Gminy/Członów Zarządu Powiatu

*) należy wybrać wariant 1 albo 2.