Załącznik nr 1

Formularz zgłoszeniowy
osoby ubiegającej się o udział w pracach komisji konkursowej oceniającej merytorycznie wnioski złożone w ramach otwartego konkursu ofert na realizację zadań publicznych Województwa Śląskiego w dziedzinie profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień 
w 2013 roku – przeciwdziałanie narkomanii

Podmiot zgłaszający kandydata	Nazwa podmiotu:
	
	Adres podmiotu:
	
	Imię i nazwisko oraz funkcja osoby upoważnionej do reprezentowania organizacji społecznej zgłaszającej:
	
Kandydat zgłaszany przez podmiot 	Imię i nazwisko osoby zgłaszanej:	
	Adres do korespondencji:

	Telefon kontaktowy: 	
	e-mail osoby zgłaszanej:	
Doświadczenie osoby zgłaszanej w zakresie udziału w pracach w komisji oceniających wnioski konkursowe.

Zwięzły opis:

	
Doświadczenie osoby zgłaszanej w zakresie znajomości problematyki w dziedzinie profilaktyki 
i rozwiązywania problemów uzależnień, w tym narkomanii.

Zwięzły opis:

	

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych 
w przedstawionym przeze mnie dokumencie dla potrzeb niezbędnych do udziału w pracach komisji konkursowej – zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (tekst  jednolity Dz. U z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 

..............................................................	..................................................................	
Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu /imię i nazwisko/	Podpis osoby zgłaszanej /imię i nazwisko/