Pełnomocnictwo nr
z dnia 

Zarząd Województwa Śląskiego
 udziela   

Panu Dariuszowi Szymczakowi I Zastępcy Prezydenta Miasta Wodzisławia Śląskiego zamieszkałemu w …………………….przy ul. ………………….., nr PESEL …………………., legitymującemu się dowodem osobistym nr ……………………. pełnomocnictwa do występowania przed właściwymi organami w imieniu Zarządu Województwa Śląskiego będącego zarządcą dróg wojewódzkich 
w celu uzyskania pozwolenia na budowę (dokonania zgłoszenia budowy lub wykonania robót budowlanych) dla zadania: budowa sygnalizacji świetlnej acyklicznej na skrzyżowaniu dróg wojewódzkich nr 933 i 932 w Wodzisławiu Śląskim. 

Pełnomocnictwa udziela się do czasu uzyskania pozwolenia na budowę (dokonania zgłoszenia budowy lub wykonania robót budowlanych) dla ww. zadania

Pełnomocnictwo może być odwołane w trybie natychmiastowym.

Upoważniony nie ma prawa do zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Upoważniającego oraz do udzielania dalszych pełnomocnictw.