...........................................................
  (pieczęć organu kontrolującego)

Katowice, ………………...
(miejscowość, data)

	UPOWAŻNIENIE  NR ....

Działając na podstawie:
•	art. 41 ust. 1 i ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. ….),
•	§ 10 ust. 1 Regulaminu kontroli wojewódzkich samorządowych jednostek organizacyjnych i wojewódzkich osób prawnych Województwa Śląskiego stanowiącego załącznik do Uchwały nr ………………………… Zarządu Województwa Śląskiego z dnia ……………………………

Upoważniam:
………………………………  -	……………………………………   – kierownik zespołu
/imię i nazwisko/                                            /stanowisko służbowe/
Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego w Katowicach przy ul. Ligonia 46 legitymującą(go) się dowodem osobistym/legitymacją służbową nr……….

………………………………  -	…………………………………………………………..
/imię i nazwisko/                                           /stanowisko służbowe/
Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego w Katowicach przy ul. Ligonia 46 legitymującą(go) się dowodem osobistym/legitymacją służbową nr………..

do przeprowadzenia kontroli w	……...…………………………………………………….
	……………………………………………………………
	/nazwa i siedziba jednostki kontrolowanej/

w zakresie	……………………………………………………………………............................
	/ zakres kontroli/

Upoważnienie jest ważne od ……………	do ……………
Upoważnienie jest ważne łącznie z dowodem osobistym lub legitymacją służbową kontrolującego. Upoważnienie nie może być przenoszone na inne osoby.

………………………………………………….
(data i podpis Marszałka Województwa
	lub osoby upoważnionej)

………………………………………………..
(potwierdzenie otrzymania upoważnienia
przez jednostkę kontrolowaną)