Protokół przyjęcia ustnych wyjaśnień/oświadczeń

Na podstawie § …………… Regulaminu kontroli podmiotów leczniczych, dla których podmiotem tworzącym jest Województwo Śląskie stanowiącego załącznik do Uchwały Nr …………. Zarządu Województwa Śląskiego z dnia …………………..,
.....................................................................................................................................................
/imię, nazwisko i stanowisko służbowe kontrolującego/

w dniu ................... przyjął/a od ...................................................................................................
	/imię, nazwisko oraz stanowisko służbowe 
	osoby składającej wyjaśnienia/oświadczenia/

ustne wyjaśnienie/oświadczenie* w sprawie:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
o następującej treści: ...................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Przed podpisaniem składający wyjaśnienia/oświadczenia zapoznał się z treścią protokołu.

...............................................
	/miejscowość, data/

...............................................	.........................................................
/podpis kontrolującego/	/podpis osoby składającej wyjaśnienia/oświadczenia/

* niepotrzebne skreślić