Załącznik Nr 4
do Regulaminu kontroli podmiotów leczniczych, dla których podmiotem tworzącym jest Województwo Śląskie

Protokół z przebiegu oględzin 
Na podstawie § 14 i § 15 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu i trybu przeprowadzania kontroli podmiotów leczniczych 

…………………………………………………
 /imię, nazwisko i stanowisko służbowe kontrolującego/

działając w obecności :
....................................................................................................................................................................
/imię, nazwisko kierownika jednostki kontrolowanej lub osoby przez niego upoważnionej uczestniczącej w oględzinach/

dokonał w dniu ……………………… oględzin aparatury medycznej, pomieszczeń, innych składników majątkowych*, sfinansowanej/ych ze środków …………..………………………………………………………………… w wyniku których ustalono: 
………………………………………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………..
Treść ewentualnych oświadczeń/wyjaśnień: ..........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................
	/miejscowość, data/

...............................................	      .........................................................
/podpis kontrolującego/	/podpis osoby uczestniczącej w oględzinach/
*niepotrzebne skreślić