Załącznik Nr 1
do uchwały Nr 1789/164/IV/2012
                      		z dnia 28.06.2012 r.

Indywidualny Program Rehabilitacji Osoby Niepełnosprawnej 
Pracownika Zakładu Aktywności Zawodowej: ..........................................................

I.	WYWIAD
1.	Dane osobowe Pracownika
Imię i nazwisko
.......................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia
.......................................................................................................................................................
Adres zamieszkania
.......................................................................................................................................................
Stan rodzinny
.......................................................................................................................................................
Stopień niepełnosprawności .....................................................................Kod.............................
Data powstania niepełnosprawności.............................................................................................
Data orzeczenia o niepełnosprawności.........................................................................................
2.	Wykształcenie (w tym kursy, szkolenia, uprawnienia)
Wykształcenie.............................................................................................................................
Zawód wyuczony (szkoła)..........................................................................................................

Dodatkowe kwalifikacje:
Szkolenia..................................................................................................................................................................
Kursy .......................................................................................................................................................................
Uprawnienia (A - aktywne; N- nie aktywne)............................................................................................................
Staże.........................................................................................................................................................................
Praktyki....................................................................................................................................................................

3.	Doświadczenie zawodowe
Przed nabyciem niepełnosprawności:
nazwa zakładu.....................lata pracy......................stanowisko...............rodzaj wykonywanej pracy......................
nazwa zakładu.....................lata pracy......................stanowisko...............rodzaj wykonywanej pracy......................
Po nabyciu niepełnosprawności:
nazwa zakładu.....................lata pracy......................stanowisko...............rodzaj wykonywanej pracy......................
nazwa zakładu.....................lata pracy......................stanowisko...............rodzaj wykonywanej pracy......................

Oświadczenie
Oświadczam, że wyrażam zgodę na realizację ze mną Indywidualnego Programu Rehabilitacji

zajmowane stanowisko pracy w zakładzie aktywności zawodowej:
...........................................................................................................
data rozpoczęcia pracy w zakładzie aktywności zawodowej:
...........................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych 
w Indywidualnym Programie Rehabilitacji do realizacji procesu rehabilitacji zawartej w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej 
i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity: 
Dz. U. z 2011 r., Nr 127, poz. 721),  zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 z późn. zm.)

							data i podpis Pracownika
						     ....................................................................

II.	DIAGNOZA SYTUACJI LECZNICZEJ, SPOŁECZNEJ I ZAWODOWEJ PRACOWNIKA

1.	Rodzaj i symbol niepełnosprawności:..................................................................................
2.	Informacje dotyczące wskazań zawartych w orzeczeniu:
...........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
3.	Dotychczasowe leczenie i rehabilitacja (opis):....................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4.	Ograniczenia wynikające z niepełnosprawności (opis):......................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5.	Umiejętności (opis):............................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
6.	Zaopatrzenie ortopedyczne:..................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

7.	Możliwość samodzielnego poruszania się:...........................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
8.	Zdolność do samodzielnej egzystencji:
komunikowanie się:.........................................................................................................
...........................................................................................................................................
samoobsługa:....................................................................................................................
..........................................................................................................................................
dbanie o higienę osobistą:................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

III.	DIAGNOZA STANOWISKA PRACY
1.   Dojazd do pracy (bariery):...................................................................................................
      ............................................................................................................................................
2.   Stanowisko pracy:................................................................................................................
      Rodzaj wykonywanej pracy:................................................................................................
      .............................................................................................................................................
      .............................................................................................................................................
     ..............................................................................................................................................
      .............................................................................................................................................
      .............................................................................................................................................
3.    Ocena przeprowadzona na podstawie wywiadu z pracownikiem                                             (np.: test psychologiczny, ankieta, kwestionariusz samooceny, wielowymiarowy kwestionariusz preferencji, zeszyt obserwacji, lub inne)
•	problemy psychologiczne mogące mieć negatywny wpływ na funkcjonowanie    i wpływ na zachowanie się w sytuacjach zawodowych:......................................
	..............................................................................................................................
	...............................................................................................................................
	...............................................................................................................................
	...............................................................................................................................
•	relacje interpersonalne:..........................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ...............................................................................................................................

•	potrzeba podjęcia działań zawodowych:..........................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
•	uwaga i koncentracja:............................................................................................
	...............................................................................................................................	...............................................................................................................................
•	zdolności percepcyjne:..........................................................................................
	...............................................................................................................................	...............................................................................................................................
•	pamięć i uczenie się:..............................................................................................
	...............................................................................................................................
•	mowa:....................................................................................................................
..............................................................................................................................
•	sprawność manualna:.............................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
•	specjalne zdolności zawodowe:.............................................................................
	...............................................................................................................................
	...............................................................................................................................
•	motywacja do pracy i rehabilitacji zawodowej:....................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IV.	CEL PROGRAMU
1.	w zakresie MOTYWACJI DO REHABILITACJI:..........................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Lp. działania	Rodzaj działania	Data wdrożenia działania	Data zrealizowania działania	Osoba odpowiedzialna za działanie	
1					
2					
3					
	Spodziewane efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		
	                                            Osiągnięte efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		

2.	w zakresie ZDROWOTNYM:.......................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Lp. działania	Rodzaj działania	Data wdrożenia działania	Data zrealizowania działania	Osoba odpowiedzialna za działanie	
1					
2					
3					
	Spodziewane efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		
	                                            Osiągnięte efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		

3.	w zakresie PSYCHOLOGICZNYM:...............................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Lp. działania	Rodzaj działania	Data wdrożenia działania	Data zrealizowania działania	Osoba odpowiedzialna za działanie	
1					
2					
3					
	Spodziewane efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		
	                                            Osiągnięte efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		

4.	w zakresie SOCJALNYM:...............................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Lp. działania	Rodzaj działania	Data wdrożenia działania	Data zrealizowania działania	Osoba odpowiedzialna za działanie	
1					
2					
3					
	Spodziewane efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		
	                                            Osiągnięte efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		

5.	w zakresie SPOŁECZNYM:............................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Lp. działania	Rodzaj działania	Data wdrożenia działania	Data zrealizowania działania	Osoba odpowiedzialna za działanie	
1					
2					
3					
	Spodziewane efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		
	                                            Osiągnięte efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		

6.	w zakresie PODNOSZENIA KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH/ EDUKACYJNYCH: .......................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Lp. działania	Rodzaj działania	Data wdrożenia działania	Data zrealizowania działania	Osoba odpowiedzialna za działanie	
1					
2					
3					
	Spodziewane efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		
	                                            Osiągnięte efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		

7.	w zakresie MOBILNOŚCI:..............................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Lp. działania	Rodzaj działania	Data wdrożenia działania	Data zrealizowania działania	Osoba odpowiedzialna za działanie	
1					
2					
3					
	Spodziewane efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		
	                                            Osiągnięte efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		

8.	w zakresie ZAOPATRZENIA ORTOPEDYCZNEGO:..................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Lp. działania	Rodzaj działania	Data wdrożenia działania	Data zrealizowania działania	Osoba odpowiedzialna za działanie	
1					
2					
3					
	Spodziewane efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		
	                                            Osiągnięte efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		

9.	w zakresie STANOWISKA PRACY (PRZYSTOSOWANIA):.....................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Lp. działania	Rodzaj działania	Data wdrożenia działania	Data zrealizowania działania	Osoba odpowiedzialna za działanie	
1					
2					
3					
	Spodziewane efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		
	                                            Osiągnięte efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		

10.	w zakresie KONSULTACJI LEKARSKICH:..................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Lp. działania	Rodzaj działania	Data wdrożenia działania	Data zrealizowania działania	Osoba odpowiedzialna za działanie	
1					
2					
3					
	Spodziewane efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		
	                                            Osiągnięte efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		

11.	w zakresie MOTYWACJI/ AKTYWIZACJI W POSZUKIWANIU PRACY:...............
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Lp. działania	Rodzaj działania	Data wdrożenia działania	Data zrealizowania działania	Osoba odpowiedzialna za działanie	
1					
2					
3					
	Spodziewane efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		
	                                            Osiągnięte efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		

12.	w zakresie WSPÓŁPRACY Z RODZINĄ LUB OPIEKUNAMI:..................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Lp. działania	Rodzaj działania	Data wdrożenia działania	Data zrealizowania działania	Osoba odpowiedzialna za działanie	
1					
2					
3					
	Spodziewane efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		
	                                            Osiągnięte efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		

13.	w zakresie (wymień jakim): 
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Lp. działania	Rodzaj działania	Data wdrożenia działania	Data zrealizowania działania	Osoba odpowiedzialna za działanie	
1					
2					
3					
	Spodziewane efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		
	                                            Osiągnięte efekty działania	
działanie 1.		
działanie 2.		
działanie 3.		

Podpisy Członków Rady Programowej

imię i nazwisko................................stanowisko.........................data.................podpis................
imię i nazwisko................................stanowisko.........................data.................podpis................
imię i nazwisko................................stanowisko.........................data.................podpis................
imię i nazwisko................................stanowisko.........................data.................podpis................
imię i nazwisko................................stanowisko.........................data.................podpis................
imię i nazwisko................................stanowisko.........................data.................podpis................