Formularz zgłoszeniowy do konkursu „Przyjazna Wieś” na najlepszy projekt zrealizowany na terenach wiejskich przy wsparciu środków unijnych 
w zakresie infrastruktury*:
technicznej		społecznej		ekologicznej		

Tytuł projektu		
Program operacyjny/
Inicjatywa wspólnotowa		
Numer i nazwa działania		
Strona internetowa projektu		
Czas trwania         od		  do		
Budżet projektu (w zł)		w tym kwota dofinansowania		
Sprawozdanie końcowe zatwierdzono w dniu		

Beneficjent 	
Nazwa		
Adres: Kod/Miejscowość		
Adres: Ulica/Nr domu		

Osoba uprawniona do reprezentacji beneficjenta	
Imię Nazwisko		
Stanowisko/Funkcja		
Telefon		

Osoba do kontaktu	
Imię Nazwisko		
Stanowisko/Funkcja		
Telefon		
E-mail		
Adres do korespondencji	
Adres: Kod/Miejscowość		
Adres: Ulica/Nr domu		

Cel Projektu	

Działania zrealizowane w ramach projektu	

Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie przez organizatora nadesłanych materiałów prezentujących projekt w publikacjach promocyjnych oraz jako dokumentacji Konkursu (wystawa, publikacje, baza dobrych praktyk, publikacja na stronie www.minrol.gov.pl lub portalu internetowym KSOW oraz stronach SR KSOW, prezentacji podczas konferencji).

					………………………		…………………………………..
						Data				Czytelny podpis

Niniejszym zgłaszam projekt do konkursu, akceptuję regulamin i oświadczam, że informacje zawarte w formularzu zgłoszeniowym oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

					………………………		…………………………………..
						Data				Czytelny podpis

Kategoria: infrastruktura techniczna

Wymagane załączniki dołączone do formularza zgłoszeniowego
	
Załącznik 1
Pomysłowość, modelowość (wzorcowość) projektu i innowacyjność wynikająca 
z zastosowanych przy jego realizacji technik. 		
Załącznik 2
Funkcjonalność i poziom wykorzystania projektu po jego zakończeniu		
Załącznik 3
Partnerstwo przy realizacji projektu		
Załącznik 4
Zasięg (obszar realizacji) projektu		
Załącznik 5
Użyteczność, dostępność projektu dla osób niepełnosprawnych		
Załącznik 6
Wpływ na rozwój gospodarczy regionu, w tym tworzenie nowych miejsc pracy		
Załącznik 7
Wpływ projektu na politykę horyzontalną, w szczególności w zakresie rozwoju obszarów wiejskich oraz ochrony środowiska		
Załącznik 8
Dowolny nośnik elektroniczny z minimum 10 fotografiami projektu w formacie JPG, formularzem zgłoszeniowym w formacie DOC oraz dodatkowymi materiałami demonstracyjnymi i promocyjnymi		

Inne załączniki	
Załącznik 9		
…		

Kategoria: infrastruktura społeczna

Wymagane załączniki dołączone do formularza zgłoszeniowego
	
Załącznik 1
Polityka równości szans w realizacji projektu		
Załącznik 2
Użytkownicy powstałej infrastruktury		
Załącznik 3
Podjęcie w projekcie działań niwelujących dyskryminację społeczną		
Załącznik 4
Wpływ projektu na wzrost aktywności lokalnej przedsiębiorczości		
Załącznik 5
Zastosowanie zasad partycypacyjnych na etapie przygotowywania projektu		
Załącznik 6
Nawiązanie partnerstwa z organizacjami działającymi na rzecz integracji społecznej		
Załącznik 7
Zasięg (obszar realizacji) projektu		
Załącznik 8
Zaangażowanie innych osób niż wnioskodawca do realizacji projektu		
Załącznik 9
Zatrudnienie osób bezrobotnych do realizacji projektu		
Załącznik 10
Powstanie nowych miejsc pracy dzięki realizacji projektu		
Załącznik 11
Uwzględnienie działań równościowych w promocji projektu		
Załącznik 12
Wpływ projektu na wzrost aktywności społeczności lokalnej		
Załącznik 13
Przygotowanie projektu wg zasad empowermentu		
Załącznik 14
Zastosowanie innowacji społecznych w projekcie		
Załącznik 15
Dowolny nośnik elektroniczny z minimum 10 fotografiami projektu w formacie JPG, formularzem zgłoszeniowym w formacie DOC oraz dodatkowymi materiałami demonstracyjnymi i promocyjnymi		

Inne załączniki	
Załącznik 16		
…		

Kategoria: infrastruktura ekologiczna

Wymagane załączniki dołączone do formularza zgłoszeniowego
	
Załącznik 1
Realizacja projektu zgodnie z zasadami rozwoju zrównoważonego		
Załącznik 2
Partnerstwo w projekcie z organizacjami prowadzącymi działania proekologiczne		
Załącznik 3
Ekoinnowacyjność projektu		
Załącznik 4
Zgodność projektu z dokumentami JST lub Lokalnymi Strategiami Rozwoju dla LGD		
Załącznik 5
Udział społeczeństwa w planowaniu projektu		
Załącznik 6
Zasięg (obszar realizacji) projektu		
Załącznik 7
Wpływ realizacji projektu na prośrodowiskowe zmiany w strukturze lokalnej przedsiębiorczości 		
Załącznik 8
Wpływ realizacji projektu na poprawę stanu środowiska naturalnego 		
Załącznik 9
Wykorzystanie odnawialnych źródeł energii w powstałej infrastrukturze		
Załącznik 10
Podjęcie w projekcie działań edukacyjnych związanych z ochroną środowiska		
Załącznik 11
Powiązanie projektu z innymi działaniami (kompleksowość projektu)		
Załącznik 12
Dowolny nośnik elektroniczny z minimum 10 fotografiami projektu w formacie JPG, formularzem zgłoszeniowym w formacie DOC oraz dodatkowymi materiałami demonstracyjnymi i promocyjnymi		

Inne załączniki	
Załącznik 13		
…